从伏邪理论探讨子宫内膜异位症的病因病机

张天婵，丛惠芳

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)(以下简称内异症)是指具有生物活性的子宫内膜组织(包括腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位，继续生长、浸润、反复出血，形成结节及包块的一种疾病。 内异症的发病机制尚不明确，从种植学说到免疫因素，从盆腔微环境到在位内膜决定论[1]。众多学说均不能完美解释其发病原因，治疗上亦有众多弊端。伏邪是一种潜在的致病因素，是疾病发生发展及转化的重要原因，伏邪具有物质性。其特点是邪气潜伏于体内，在一定的时机或诱因下发而致病，且病情反复，缠绵难愈。中医学典籍中无“子宫内膜异位症”病名记载，但根据本病的临床症状、体征、病因病机来看，可归属于“痛经”“ 瘕”“不孕”“月经不调”等范畴。其发病方式、致病特点都与伏邪致病有许多相似之处。

1 伏邪理论溯源

伏邪最早来源于《内经》，如《灵枢·贼风》云：“今有其不离屏蔽，不出空穴之中，卒然病者，非不离贼风邪气，其故何也?[2]提出无虚邪贼风，何以猝然发病，这种发病的现象，随后解释为：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去……因而志有所恶，及有所慕，血气内乱,两气相搏。”[2]。再如《素问·阴阳应象大论》云:“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄。”[2]《素问·生气通天论》中也明确地说明了四时所感风寒暑湿之邪可潜伏于体内，不即刻发病，过一季后方发病。在此基础上，后世的众多医家都提出了对伏邪致病的认识和看法。《伤寒论·平脉法》曰：“伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。”“冬时严寒，……以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”[3]提出伏邪可随季节的转变而变。晋·葛洪则明确提出，冬伤于寒,又加之劳损，在不同时节发病，产生各种疾病。[4]吴鞠通在上述伏邪理论的基础上,对温病加以详细的论述，《温病条辨》说：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重，冬日发者尤重。”[5]又说:“冬伤于寒则病温，惟藏精者足以避之。”[6]提出伏邪的藏匿，与正气的作用密切相关。石寿棠在《温病合编》中提出“寒邪伤于骨髓,骨髓属少阴肾经，邪入至深，不能即发，……若冬伤于寒，寒入太阳，太阳主表，随感而发”[5],解释了伏邪得以潜伏的原因取决于邪气潜伏位置的深浅。

2 伏邪与内异症间的联系

2.1 伏邪是内异症发病的根本致病因素 伏邪并不专指风寒之邪，伏邪既发亦并非皆为温病。伏邪的本质是一种病邪，其潜藏伏匿，致病前往往不易察觉，很多病理因素在致病前都可成为伏邪，如清·叶子雨在《伏气解》中讲到：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端。”指出伏邪可以是多种邪气的结合，而不单纯为其中的一种。又清·王燕昌《王氏医存》认为：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”可见，伏邪可由外感，亦可内生。古代医家对内异症没有专篇论述，而是分散的阐述于“痛经”“ 瘕”“不孕”等他病之中。

《灵枢·百病始生篇》曰：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”又《灵枢·贼风》曰：“若有所堕坠，恶血在内而不去。”皆指出恶血留于体内，亦会卒然而病，可见血瘀可以内伏，发而致病。《古方汇精》：“凡闺女在室行经，并无疼痛，及出嫁后，忽遇痛经渐至增多，服药无效。此乃……震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞。每至行经，断难流畅，是以作痛，名曰逆经痛。患此难以受孕。”指出了瘀血内伏，发而成内异症表现为继发性渐进性痛经及不孕的症状；《景岳全书·妇人规》对瘀血产生、内伏到发病做了详细论述，曰：“瘀血留滞作 ，惟妇人有之。其证则由经前或产后，凡内伤生冷或外受风寒；或恚怒伤肝，气逆血留；或忧思伤脾，气虚而血滞；或积劳积弱，气弱不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成 矣，……气联于子脏则不孕”指出外感风寒之邪，或气虚气滞，或脾伤积劳都可导致血瘀内伏，伏之瘀血日久而发成 瘕、不孕等疾病。同时，朱丹溪在《脉因证治》中对此论述说：“夫郁愤而不伸，则肝气乘脾之气而不流，亦为留饮；脾主思，久则脾结，亦为留饮；因饮水，脾胃久衰，不能布散，亦为留饮；饮酒过多，胞经不及渗癢，亦为留饮；渴饮冷水，乘快过多，逸而不动，亦为留饮。”可见饮食不节，运化失职；劳逸失度，情志不遂则气机失调，影响脏腑正常功能，均可使痰湿之邪内生，内伏日久而导致不孕、月经不调等病。所以，伏瘀、伏湿、伏痰、伏寒等邪气的内伏，伺机而发，是内异症的根本致病因素。

另外，柳宝诒的《温热逢源》云：“如果冬不藏精，别无受寒之事，则其病为纯虚，与温病何涉”[7]。提出了伏邪，尤其是伏寒可以深伏于肾脏。肾为先天之本，禀赋于父母之精。明·万全《幼科发挥》：“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉。”《温病条辨》云：“先天之毒，藏于肾脏”，均指出父母自身的致病因素可以通过伏藏于子代肾中，而传于儿女。近年来，又有“先天伏寒证”[8]“男女媾精，阳气不足”理论的出现，提出寒邪来源于父母，先身而成，伏于肾之虚处，待机而发的状态。寒为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，并可引发伏痰、伏瘀、气滞等后天伏邪的生成，从而导致内异症的发生。这也很好的解释了为什么临床妇女在妊娠期过食寒凉，其所生女性易发内异症的现象。

2.2 正邪失衡及外因诱发是内异症发病的关键 早有《素问》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的论述，又《温热逢源》载：“伏温之邪……其伤人也，本因肾气之虚，始得入而据之”[7]。突出了正气充沛，气血调和之内因对疾病的发生有主导作用。王履在《医经溯洄集·四气所伤论》谓：“邪气之传变聚散不常，及正气之虚实不等故也。”[9]指出伏邪发病的原因，是内因和外因共同作用的结果。同时，诱因的引发也是发病的重要原因。

内异症患者发病，往往病情反复，时轻时重，缠绵难愈，难以根治的原因就在于，血瘀、痰湿、寒邪、气滞等邪气伏匿于人体内，或因正气无力驱邪外出，邪气尚未到发病阈值；或因肾气闭藏，认贼作子而正不与邪正，使得正气与邪气处在了一个相对平衡的状态，故暂时无临床症状[9]。伏邪内潜，日久会损伤气血，血气失和又可加重邪气伏匿，而导致病情的迁延。所以一旦正邪力量失调，平衡被打破，正气的相对虚弱或亢盛导致正邪斗争剧烈，就会发病。又或者由于诱因的引发，如外寒引动内寒，外湿引动内湿，气郁引动血瘀等，使得邪气的相对亢盛也可引起内异症的发生，而出现临床症状。所以，正气与伏邪的关系及诱因存在与否是内异症发病的关键。

3 小结

伏邪致病学说是中医理论的重要组成部分，对临床诊病有着重要的指导价值。近年来，也有众多医家对伏邪从多方面、多角度进行了论述，然少有人将内异症与之的联系做深入探讨。内异症作为生育年龄妇女的常见病、多发病[10]，且发病率有增高趋势，其病因仍不明了，病情反复，缠绵难愈，治疗疗效果亦不尽人意。[11]所以，若能认识到有伏邪的存在，根据伏邪致病的特点及发展、传变规律来认识内异症，做到见微知著，见病识源，抓住疾病的本质。在无明显临床症状时，就着手解决驱逐伏邪，在临床症状消失时也重视攻逐伏邪，驱除宿根，对内异症的治疗可有重大临床意义。

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[3]李培生.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,1987:647.

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[5]李顺保.温病学全书[M].北京:学苑出版社,2002:20-522.

[6]卢明.偏头痛从肝论治初探[J].湖南中医药导报,1997,13(1):2.

[7]清·柳宝诒.温热逢源[M].北京:人民卫生出版社,1959.

[8]黄永生,郭家娟,邓悦.先天伏寒证理论内涵及其对临床指导意义[J].实用中医内科杂志,2007,21(6):3-4.

[9]张鑫,张俊龙.伏邪潜伏和发病机理探讨[J].中医药通报,2006,5(2):26.

[10]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:354.

[11]任凤岩,张淑兰,姜彦多,等.卵巢子宫内膜样癌及其合并子宫内膜异位症的临床及病理分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(9):708-709.