孙兰军教授从肾论治心律失常

刘 倩,指导：孙兰军

(1.天津中医药大学，天津 300073；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

心律失常属于中医“心悸”“怔忡”等范畴，心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。多由于脏腑气血阴阳虚损、内伤七情、气滞血瘀交互作用致心失所养、心脉失畅而引起。《内经》中虽无“心悸”病名，但已有类似记载。《素问·举痛论》中指出：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇指出“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”心悸病位在心，但与肝、脾、肾、肺4脏密切相关。而4脏之中，心与肾在生理功能、五行、阴阳、经络等方面皆密切相关。 导师孙兰军教授系天津中医药大学第二附属医院心内科主任、博士研究生导师，业医40余载，从事中西医结合治疗心血管病的临床及科研工作多年，在诊疗方面积累了丰富的经验，尤其对心律失常的中医治疗有其独到的经验，其中从肾论治心律失常，疗效确实。现将老师经验整理如下。

1 强调心、肾在生理上相互联系

首先，心居于上焦，“君主之官也”，主君火；肾居于下焦，“五脏阴阳之本”，主相火，命门之火。君火在上，为一身之主宰，相火在下，为一身阳气之根本，相火旺盛，则心阳充足，心阳充盛，则相火亦足。君相之火互相维系。

其次，心主藏神，肾主藏精，精能化气生神，为神之源；神能控精驭气，为精之主，故积精可以全神，神清可以控精。《类证治裁》说：“神生于气，气生于精，精化气，气化神。”精神互用。

再次，五行之中，心属火，肾属水，在上之心火要下降于肾，以使肾水不寒；在下之肾水须上济于心，以使心火不亢，上下交通，水火升降互济。可见心与肾既相互维系又相互制约，维持两脏之间生理功能的协调平衡。

此外，在经络方面，心肾又为同名经，同属少阴经，分别为手少阴心经和足少阴肾经，同名经之间存在经脉相互贯通，内部气血相互交流的关系。

由此可知，心与肾于阴阳方面互相维系，于五行上相互制约，在经络中气血相通，共同协调完成人体的生理功能。

2 注重心、肾在病理上相互影响

心与肾于生理功能上密切相关，在病理上也必然互相影响。在病理方面，若肾阳亏虚，则心阳失于温煦，心阳亦亏，阴寒凝滞心脉可引发心悸；若肾阴亏损，肾水不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交，心火过亢，耗伤心阴，则致心悸动不安；此外尚有阴阳俱虚者。故治疗当辨清阴阳，分清证型。

在临床诊疗中以肾阴虚型多见，多由于现代人们长期生活不规律，饮酒、熬夜、嗜食辛辣；且心悸患者中处于更年期阶段的女性较常见，亦属肾阴虚型。故对于此类肾阴虚证患者，导师孙兰军教授通过多年临床用药经验，治疗以滋阴清热、养心安神为主，以六味地黄汤合炙甘草汤加减。六味地黄汤滋补肾阴；炙甘草汤益气滋阴，通阳复脉,2方相配加减治疗阴虚火旺型心悸。若兼有寐差者加酸枣仁、远志、夜交藤、琥珀粉、百合等养心安神，导师认为改善睡眠质量对本病的治疗和症状的改善很有帮助；兼有胸闷憋气者加丹参、郁金、石菖蒲、川芎等理气活血；兼有气虚乏力有汗者加黄芪益气固表；兼有阴阳两虚者加桂枝、阿胶；兼有情志不舒者加合欢花、百合等宁神解郁。

3 病案举例

患者，女，47岁，退休，于2010年5月17日就诊。主诉心悸、气短1年余，加重半月。现心悸、气短，上楼后加重，时有潮热汗出、耳鸣头晕，纳可、便调、寐差。舌质暗红少苔，脉沉细。查心电图示：窦性心律，心率88次/min，室性期前收缩。诊为心悸，辨证属阴虚火旺证。治宜滋阴清热、养心安神。处方：生地黄20 g，山药15 g，山茱萸15 g，炙甘草20 g，麦冬20 g，黄精20 g，甘松15 g，三七粉3 g(冲)，琥珀粉1.5 g(冲)，沉香8 g，川芎15 g，牡丹皮12 g，丹参20 g，石菖蒲12 g，酸枣仁30 g，黄芪20 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。2诊：心悸气短好转，发作次数减少，睡眠有所改善，仍时有汗出、耳鸣，纳可、便调，舌红苔少，脉沉。复查心电图示：窦性心律，心率78次/min。续用上方改生地黄为熟地黄，加枳壳12 g，再服7剂。3诊:心悸气短好转，偶有汗出耳鸣，寐可，继服7剂。4诊：诸症明显减轻，改为中成药以继续调理，巩固疗效。

按:本案正值更年期前后，又见头晕、耳鸣，舌苔少，脉沉细，为肾阴虚证，肾水不足，不能上济于心，故心火偏旺致心悸、气短；心火扰动心神，故夜寐欠安；舌质暗红，则有气血瘀滞之像。方以生地黄、山药、山茱萸、黄精滋肾阴兼能补肾气；炙甘草汤方中亦重用生地黄，取其峻补真阴，补养充足，流动洋溢，痹着自行[1]；炙甘草补中益气，以充气血生化之源；麦冬滋肺阴，肺为肾之母，又为水之上源，金水相生，亦可滋助肾阴；“补气不行气气必滞，补血不活血血必瘀”，川芎活血行气为血中之气药，牡丹皮凉血活血，其主要活性成分丹皮酚具有抗心律失常的作用[2]。丹参补血活血，三七粉活血化瘀，沉香降气纳气，甘松行气开郁，现代药理研究认为甘松具有抗心律失常和中枢镇静作用；琥珀粉镇静安神活血散瘀；石菖蒲开窍醒神；酸枣仁宁心安神；黄芪益气固表。2诊心悸症状减轻，肾阴虚症状仍在，故易生地黄为熟地黄，加强滋阴效果，加枳壳以防熟地黄滋腻碍胃。

[1]王爱明.炙甘草汤治疗心律失常的临床思路[J].吉林中医药,2007,27(7):9-10.

[2]马春.抗心律失常中药及活性成分研究[J].长春中医药大学学报,2009,25(6):957-958.