李新民教授从湿论治小儿常见病症验案举隅

高毅超

(天津中医药大学，天津 300073)

李新民教授从事中医儿科专业20余年，师承于津城儿科大家李少川先生。在中医理论和临床方面，在继承前人经验的基础上，形成了自己独到的辨治心法，临床效果颇为显著。余师李新民教授临床精于辨证，用药少而精且疗效高，深得病家信赖。余跟随李师学习过程中，体会到一些常见病症多从湿治疗，每每奏效，深受启发，遂总结典型病例，归纳如下。

1 主张利湿开肺，兼清里热

王某，女，4岁，2011年10月13日初诊。患儿发热7 d伴咳嗽1 d,体温最高达39.4 ℃，痰色黄，不易咯出，黄浊涕，无呕吐，无腹痛，纳差，大便溏，日3～4次，小便黄。查体：体温38.4 ℃，神情、精神好，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心音有力律齐，腹软无压痛，舌红苔黄腻，脉滑数。查血常规:WBC 6.2×109/L，L 46.1%，N 47.2%。查胸片示：右下肺炎症。中医诊断：肺炎喘嗽(湿热闭肺)；西医诊断：小儿肺炎。予甘露消毒丹加减治疗：滑石10 g，茵陈15 g，黄芩10 g，连翘10 g，藿香10 g，白豆蔻10 g，小通草5 g，石菖蒲10 g，薄荷6 g(后下)，淡豆豉10 g，射干10 g，杏仁10 g，炒薏苡仁10 g，浙贝母10 g，厚朴10 g，半夏10 g。2剂，日1剂，水煎200 mL，分3次服。再诊:热渐退，咳减，大便渐成形，日2～3次，舌红，苔黄腻减轻，脉滑数。继服上方2剂。3诊：热退，大便成形,日1次，舌红，黄腻苔渐消退，脉滑数，尚咳嗽，有痰，色黄，不易咯出，时流涕，故改以清热开肺，化痰止咳为主的药物进行辨证治疗。

按:甘露消毒丹出自《医效秘传》：“时毒疠气，……邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满，丹疹，泄泻，其舌或淡白，或舌心干焦，湿邪犹在气分者，用甘露消毒丹治之”。叶天士《三时伏气外感篇》曰：“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也。”[1]《幼幼集成》:“但因咳而动痰者，咳为重，主治在肺。因痰而咳者，痰为重,主治在脾”[2]。本案中患儿为初起外感之邪不除，郁而化热。小儿脾胃功能不强，易致水湿内停，湿邪困于脾则运化无权，失于输布水谷精微之功能，致使内湿更盛。热与湿相搏结，蕴于机体，使病情更复杂。郁热不清，故仍存高热之症。湿热阻于中焦，碍于脾胃，使脾胃不得运化水谷，可见食欲差。脾失健运，水停肠道，交阻下迫，致大便溏泄。热邪壅滞，胃气夹湿熏蒸于上，则舌苔黄腻。方中滑石利水渗湿，清热解毒；茵陈善清利湿热，黄芩功偏清热燥湿，泻火解毒,3药相和共奏清热利湿之功；石菖蒲、藿香、白豆蔻、半夏、厚朴、炒薏苡仁行气、和中，使气畅则湿行；小通草清热利湿通淋，导湿热从小便而去，以益其清热利湿之力；连翘、薄荷宣开肺气；杏仁降肺气，与浙贝母、射干同用，兼以祛痰止咳；淡豆豉清热除烦。

2 善用清肠解热，祛湿止泻

刘某，女，15个月，2011年7月11日就诊。患儿发热伴腹泻3 d，便稀，日2～3次，就诊4 d前曾过食冷食，不咳嗽，不吐，纳可，尿色尿量可。查体：体温37.8 ℃，神情、精神好，咽充血，心肺未闻及明显异常，腹软无压痛，无明显脱水征，舌质红苔薄黄。查血常规：WBC 9.6×109/L，L 48.0%，N 44.2%。大便常规：潜血阴性，稀便，WBC(-)，RBC(-)。中医诊断：泄泻(湿热泻)；西医诊断：小儿腹泻。方选葛根芩连汤加减：葛根9 g，黄芩9 g，黄连2 g，木香4 g，柴胡9 g，桔梗9 g，前胡9 g，甘草6 g。2剂，日1剂,水煎100 mL，分次频服。2011年4月13日再诊，热退，纳可，大便渐成形，日2次。遂予保和散继以调理脾胃。

按:泄泻本于脾,缘之于湿，有“无湿则不泻”之说[2]。内湿的形成，多因饮食不节，如过食肥腻生冷酒酪，或饥饱失宜，损伤脾胃，脾伤则运化功能失常，致津液不得运化敷布，故湿从内生，聚而为患，或为泄泻，或为肿满,或为饮邪[4]。葛根芩连汤见于《伤寒论》，具有清里止利，兼以解表之功效，本用于发热表不解，误下而致邪陷阳明，热邪入里，协热下利。案中患儿发热、腹泻并见，乃外感之邪自口鼻而入，入里化热，热蕴肠胃，下迫大肠，故利遂不止。过食生冷，则致外湿，脾气主升，喜燥恶湿，湿为阴邪，阻遏阳气，脾阳不升，则湿浊内聚，下注大肠，发为飧泻。《内经》曰“湿胜则濡泄”，《难经》曰“湿多成五泄”。李师认为在诊治湿热泻时，要区分湿与热的轻重，当热重于湿时宜选葛根芩连汤化裁。方中葛根之辛凉发表；用芩、连之苦寒治里而清肠热，祛内湿；因兼有表热证，故以桔梗、前胡、柴胡之属以辛凉解表，疏散风热。3 重视化湿醒脾，理气和中

王某，男，3岁，2011年6月12日初诊。患儿纳差半月余，无呕吐，无发热，不咳，大便稀薄，可夹不消化食物，日1次。查体:神清，精神好，咽无明显充血，心肺未闻及明显异常，腹软，不胀，无压痛，舌淡苔薄白，脉缓。中医诊断：厌食(脾失健运，湿阻中焦)；西医诊断：消化不良。方拟藿香正气散加减：藿香10 g，苏梗10 g，苏叶10 g，炒枳壳10 g，桔梗10 g，半夏6 g，厚朴6 g，陈皮10 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g，焦山楂10 g，莱菔子10 g，僵蚕10 g，甘草6 g。2剂，日1剂，水煎150 mL，分3次服。2剂后,患儿食欲、食量较前增加，上方基础上略做加减，再服3剂，患儿食欲趋正常。

按:藿香正气散本主治外感风寒，内生湿滞之证。上方稍加减，仍以藿香为君药，虽有解在表之风寒的功效，但此处着重化在里之湿浊；半夏、陈皮理气燥湿；苏梗、苏叶同用以行气宽中；焦三仙、莱菔子以消食化滞。本案中患儿以食欲欠佳为主诉，为湿滞中焦，阻遏气机。脾气主升，清阳不升，在上则不思饮食，在下则大便溏泄，甚至可见完谷不化。在治疗时应首先注意祛湿，使脾气健运，从而运化水谷精微。同时兼理气，使气机顺畅，而纳差、腹泻等症皆除。

4 总结

清代吴鞠通概括小儿生理特点云“稚阳未充，稚阴未长”。湿邪侵入人体易阻滞气机，气滞又易促使湿滞更甚，两者常常互为因果[5]。小儿胃强脾弱，胃强则乳食不知自节，脾弱则运化不及，水湿易停滞于内；形气未充，肺气不足，卫外不固则易受邪侵；其体属纯阳，阳常有余，外感时邪或内有积滞湿阻，则易于化热。小儿的脏腑娇嫩，肺脾二脏之不足表现更为突出，临床上小儿则多见发热、咳喘、纳差、吐泻等病症。《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”。脾为土脏，恶湿而喜燥，湿邪困脾，则运化功能减弱。而且湿为阴邪则阻遏气机，更使运化功能失常而至水谷精微不能运行于三焦，布散周身。《育婴家秘》又云“肝常有余，脾常不足”，小儿自身脾脏运化功能本不如成人，再者小儿饮食不知自节，家长如果失于调护，或多食多饮伤及脾胃，或膏粱厚味碍于脾胃，多见纳差，腹胀，大便溏泄等症。鉴于小儿上述特点，从湿论治小儿病症则有章可循。在治疗时首先应详细分析其病因病机，着重去除根本病因，再灵活应用祛湿、化湿、利湿等法，则往往多见成效。

[1]蒋利群.中医儿科病情观察特点及临床运用原则[J].时珍国医国药,2009,20(1):140-141.

[2]葛善为.三子二陈汤治疗小儿痰湿咳嗽体会[J].长春中医药大学学报,2009,25(1):83.

[3]赵欣荣,何宝红,张志仁,等.葛根芩连汤加味治疗婴幼儿腹泻[J].卫生职业教育,2006,24(22):144-145.

[4]肖苏.对“湿”的治疗体会[J].吉林中医药,2006,26(2):9-10.

[5]孙荣.宣肺乃治湿之要法[J].吉林中医药,2011,31(3):191-192.