联合用药疗法治疗胃溃疡幽门螺旋杆菌感染疗效分析

黄凯伟

胃溃疡是消化内科常见病症，自1983年幽门螺旋杆菌(H.pylori)从胃黏膜中被分离出后，对于H.pylori与相关疾病的研究越来越受到国内外广泛的关注;而H.pylori对临床疗效和复发率的影响明显，目前的治疗方案多具有反复性，影响患者生活质量、导致社会医疗支出加重，给个人、家庭以及社会发展带来了沉重影响。因此，在临床治疗中，选择临床效果高，可显著减少复发率的治疗方案，对于降低患者经济负担，提高患者生活质量有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年1月至2011年8月收治的胃溃疡合并H.pylori检测阳性患者150例，男87例，女63例;年龄(44±10)岁。所有患者均经胃镜室电子胃镜检查证实胃溃疡，在胃镜检查时于距幽门2～3 cm处取胃黏膜1块，经快速尿素酶实验检查均为H.pylori阳性，近15 d未服用抗溃疡和抗生素。所有患者均无胃癌，合并穿孔、出血、幽门梗阻，心肝肾和造血系统重大疾病，胃泌素瘤引起溃疡以及妊娠及哺乳患者。随机分为A组和B组，每组75例。2组一般资料比较差异有均衡性。

1.2 治疗方法 A组:奥美拉唑20 mg+克拉霉素250 mg+阿莫西林1 000 mg，2次/d。B组:奥美拉唑20 mg+克拉霉素250 mg+甲硝唑400 mg，2次/d，2组疗程均为7 d。治疗期间及治疗结束后，均给予相关的健康指导，进行相关的生活调理，包括饮食、休息、运动和情绪调整等。

1.3 观察项目 (1)疗效判定［1］:显效:临床症状(如腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐、纳差等)以及溃疡面完全或基本消失，局部可有轻度充血，但无明显水肿;有效:临床症状有不同程度的改善，溃疡面缩小50%以上，仍有明显炎症。无效:临床症状无明显改善，溃疡面缩小不足50%。显效+有效=总有效。(2)停药4周后行14C呼气试验检查或者复查胃镜，统计H.pylori阳性率。(3)停药6个月后统计胃溃疡复发率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者总有效、H.pylori阳性和6个月复发比较 A组的显效率和总有效高于B组，有效率和无效率低于B组，但差异无统计学意义(P＞0.05);A组的H.pylori阳性率和6个月复发率明显低于B组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者总有效、H.pylori阳性和6个月复发比较n=75，例(%)

2.2 不良反应比较 治疗期间，2组均未见明显的不良反应发生。

3 讨论

H.pylori是人类作为唯一宿主的最常见慢性感染性疾病的病原体之一，是一种有鞭毛呈螺旋状的革兰阴性菌，在体内主要生活在胃黏膜深层与上皮细胞紧密接触。H.pylori可以通过诱发炎症、调节癌基因和抑癌基因的表达、诱导黏膜上皮增殖和凋亡异常及其代谢产物包括一些酶类、毒素和蛋白直接损害黏膜引发疾病。有研究发现，H.pylori感染与胃溃疡、胃炎和某些十二指肠疾病有着密切的关系［2］。尽管大多数感染者平时无任何症状，但约有30%的感染者发展为慢性胃炎，10% ～20%的患者可发展为消化性溃疡(胃溃疡和十二指肠溃疡)，还有一部分感染者可在慢性活动性胃炎的基础上，出现胃黏膜萎缩和肠上皮化生，少数人还可发展为胃癌［3］。80%以上的胃溃疡患者和95% ～100%的十二指肠溃疡患者都检出H.pylori阳性。而且与非溃疡性消化不良、MALT淋巴瘤和胃癌有重要关系［4］。

随着对H.pylori研究的深入、各种检测方法的普及以及多种指南的形成，人们对H.pylori的认识进一步加深，H.pylori的清除与溃疡病患者症状缓解，溃疡的愈合和复发率的降低有密切的关系。单一药物治疗复发率较高，在以往的治疗消化性溃疡方面，一般是从抗攻击因子(胃酸、胃蛋白酶等)和黏膜的防御保护方面着手，临床证明单用攻击因子抑制剂，如应用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI)治疗消化性溃疡4～8周后，大多数溃疡愈合，但停药后溃疡年复发率高达70%～80%。如给予H受体拮抗剂维持疗法，年复发率仍达25%［5］。采取联合用药的方法，可以提高H.pylori的清除率，以及慢性胃炎消化性溃疡的治愈率，加速溃疡愈合、降低胃腺癌发生率、延缓MALT淋巴瘤的进程，减少复发率并降低胃癌的发病率［6］。在成功根除H.pylori后，年复发率大幅下降。且H.pylori被彻底根除后，一般不需要维持治疗。

目前根除H.pylori感染的方案虽然较多，包括二联疗法、铋剂三联疗法、PPI三联疗法及四联疗法等，但随着近年来抗菌药物的滥用，耐药菌株的不断的出现，H.pylori根除率日趋下降，影响了 H.pylori根治的疗效［7］。H.pylori的根除方案大体可分为以胶体秘剂为基础和以质子泵抑制剂为基础的两大类方案。本次研究采用第一类方案，奥美拉唑是一种能够有效地抑制胃酸的分泌的质子泵抑制剂可选择性性地作用于胃黏膜壁细胞，抑制处于胃壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的ATP酶的活性，从而有效地抑制胃酸的分泌，起效迅速，抑酸能力强大，有强而持久的抑制基础。奥美拉唑不仅能抑制不受胆碱或H2受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌以及二丁基环腺苷酸刺激引起的胃酸分泌，而且还能非竞争性抑制促组胺、胃液素、胆碱及食物、刺激迷走神经等引起的胃酸分泌，而且对神经系统的刺激小，安全性高。克拉霉素是红霉素的衍生物，属14元环大环内酯类抗生素。抗菌谱与红霉素、罗红霉素等相同，但在体内对部分细菌如金黄色葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌等抗菌活性比红霉素强。对胃酸稳定，口服吸收好。

A组采用的阿莫西林，是一种最常用的青霉素类广谱β-内酰胺类抗生素，在酸性条件下稳定，口服吸收良好。其穿透细胞壁的能力强，杀菌作用强而广泛，口服后药物分子中的内酰胺基迅速水解生成中间产物，与菌体内的转肽酶结合，菌体合成细胞壁的途径被切断，导致菌体细胞壁损失，水份不断渗透而破裂溶解死亡。阿莫西林在临床上应用广泛，在很长时间内是临床一线药物，但随着其长时间广泛的使用，其效果呈不断下降趋势。B组采用的甲硝唑为硝基咪唑衍生物，抗菌谱广，在酸性条件下稳定，对于脆弱类杆菌和其他类杆菌属有强大的抑菌作用。药物分子的硝基还原成一种细胞毒，可对缺氧情况下生长的细胞和厌氧微生物起杀灭作用，其在人体中还原时生成的代谢物，也具有抗厌氧菌作用，通过破坏硝基还原酶的合成，感染细菌的DNA代的合成，导致细胞死亡。甲硝唑在临床应用范围较宽，但作为H.pylori治疗药物，在临床应用的时间并不长，因此杀菌效果相对较好。

A组效果比B组要好，但A组1个月后依然有4.0%的H.pylori阳性率，6个月后还有6.7%的患者复发，提示A组方案并不能完全根除H.pylori。我们分析，复发患者可能是在治疗期间，H.pylori大部分被杀灭，少部分通过休眠或变异等方式得以潜伏下来，在停药后重新开始繁殖，这也提示了H.pylori的顽固性和治疗的艰巨性。相对来说，认为A组治疗效果更好，但还需要进行进一步的试验和研究。

1 Sepulveda AR，Coelho LG.Helicobacter pylori and gastric malignancies.Helicobacter，2002，7:37-42.

2 Yahav J，Shmuely H，Niv Y.In vitro activity of levofloxacin against Helicobacter pylori isolates from patients after treat merit failure.Diagn Microbiol Infect Dis，2006，55:81-83.

3 张学英，孙延波.慢性胃炎、消化性溃疡患者幽门螺旋杆菌的分离鉴定和耐药性分析.中华医学实践杂志，2006，5:734-735.

4 张建中.幽门螺杆菌的细茼系变迁及临床用药的指导变化.中国实用内科杂志，2008，28:716-717.

5 郭伦峰，郭庆东，王四旺，等.胃溃疡治疗药物的研究进展.亚太传统医药，2008，4:78-80.

6 陈同平.10天序贯疗法根除42例幽门螺杆菌临床观察.临床消化病杂志，2009，24:16-17.

7 高志虎，刘瑞.四联法根除幽门螺杆菌在治疗胃溃疡的临床探讨.中华实用中西医杂志，2010，23:15-17.