干细胞移植治疗失代偿期肝硬化临床评估

黄丽雯 刘黎 周健

失代偿期肝硬化是一种严重的终末期肝病，其发病原因很多，包括病毒性、酒精性、自身免疫性、晚期血吸虫病、淤血性等。我国是乙肝大国，肝硬化的病因以病毒性和酒精性最为常见。失代偿期肝硬化的治疗除了肝移植外，尚无确切、有效的根治方法［1，2］，常规治疗如根除病因、改善肝纤维化、预防并发症等手段疗效有限。干细胞移植是当今世界上最前沿、最热门的医疗新技术之一，多项研究表明，其通过向机体植入多能干细胞，在体内分化成肝细胞，可以代偿部分肝功能，治疗失代偿期肝硬化安全有效［3－5］。我院通过干细胞移植治疗失代偿期肝硬化，发现其能在一定程度上缓解患者症状，改善肝脏合成功能与代谢功能。本文在前期临床观察的基础上收集110例研究数据评估报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 110例失代偿期肝硬化患者均为2009年4月至2011年6月在我院感染科住院患者，其中男82例，女28例;年龄27～72岁，平均年龄(49±10)岁;乙肝肝硬化81例，丙肝肝硬化4例，自身免疫性肝硬化11例，酒精性肝硬化13例，原因不明型肝硬化1例。Child分级为A级7例，B级61例，C级42例。上述患者手术前存在不同程度的乏力、纳差、腹胀、腹水、胸水和下肢浮肿等临床症状和体征，根据《病毒性肝炎防治方案》诊断标准，所有患者可明确诊断为肝硬化，患者入院后行常规治疗，如限钠限水、护肝、利尿及对症支持治疗(乙肝患者抗病毒)。

1.2 术前准备 术前签署知情同意书，自体骨髓干细胞移植术前1 d夜间给予患者皮下注射100 μg重组人粒细胞集落刺激因子，双侧腹股沟备皮，术前4 h禁食、禁水，骨髓穿刺术前5～10 h对手术房间进行消毒。

1.3 干细胞的采集与分离 自体骨髓干细胞移植术取患者两侧髂后上棘为骨髓穿刺点，常规消毒铺巾，在穿刺部位以2%利多卡因进行局部浸润麻醉，麻醉至骨膜，使用18 G骨髓穿刺针垂直进行穿刺，进入骨髓腔固定，使用10 ml注射器在两侧穿刺点共抽取患者骨髓血200 ml，予以2 500 U的枸橼酸钠抗凝;脐血干细胞移植术选择无乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒以及其他传染性疾病的健康产妇，胎儿娩出并断脐后，消毒采血部位，用一次性采血袋以封闭式采血法采血，每袋采脐血80～120 ml;自体骨髓或脐血在本院干细胞实验室采用密度离心法进行干细胞的分离及纯化。本研究包括自体骨髓干细胞移植83例，脐血干细胞移植27例。

1.4 移植方法 术前1 h行碘过敏实验，无异常情况者进入介入室，在数字减影血管造影(DSA)的监控下，经患者股动脉进行穿刺插管，导管位于肝固有动脉处时进行造影显像，观察患者的肝内血管情况，以及肝脏内有无占位性病变。将已分离纯化的10 ml细胞悬液在10 min内经左右肝动脉处缓慢注入，手术结束后拔出导管，对穿刺点加压包扎，患者返回病房后介入穿刺一侧的下肢制动24 h。

1.5 疗效观察 观察指标包括术前和术后第4周肝功能比较和患者临床症状和体征改善情况。

1.6 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能改变 患者的在干细胞移植治疗后第4周白蛋白(ALB)较术前显著升高(P＜0.01);丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和总胆红素(TBIL)较术前也有所降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 干细胞移植前后患者肝功能变化情况n=110，±s

2.2 凝血酶原时间、胆碱酯酶和甲胎蛋白变化 凝血酶原时间较术前明显下降(P＜0.05);胆碱酯酶较术前明显升高(P＜0.05);甲胎蛋白较术前升高，但差异统计学无意义(P＞0.05)。见表2。

表2 干细胞移植前后患者凝血酶原时间、胆碱酯酶和甲胎蛋白变化情况n=110，±s

表2 干细胞移植前后患者凝血酶原时间、胆碱酯酶和甲胎蛋白变化情况n=110，±s

注:与手术前比较，*P ＜0.05

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2.3 临床症状及体征 术后第4周大多数患者临床症状、体征明显改善(P＜0.05)。其中胸水减少13例、腹水减少29例、下肢水肿减轻28例、食欲改善、乏力好转27例、腹胀减轻22例。见表3。

表3 自体骨髓干细胞移植前后患者临床症状及体征变化情况n=110，例(%)

2.4 不良反应 110例患者未发现严重不良反应及并发症，术后低热有7例，恶心11例，注射胃复安后24 h内缓解，介入伤口渗血6例，经加压包扎后好转，无感染和肝区疼痛不适等并发症出现。

3 讨论

肝硬化是一种常见的慢性进行性弥慢性肝病，由一种或几种病因长期或反复发作用引起，病理组织学上有广泛肝细胞变性坏死，肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形，变硬而发展为肝硬化。当肝硬化发展到一定的程度，会超出肝细胞的代偿能力，出现失代偿期肝硬化的临床表现，如消瘦乏力、精神不振、皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑，甚至出现感染、上消化道出血、肝性脑病等严重并发症，影响患者生活状态和生存质量。

干细胞是一种未分化细胞，是一类具有自我更新、多向分化和高度增殖功能的细胞，其在体内外均有极强的向肝细胞分化的能力［6－8］。干细胞定向分化为功能细胞并且应用于器官损伤的治疗，已成为细胞生物学以及整个生命科学的研究热点。在肝脏内环境下，干细胞能分化为肝细胞和胆管细胞，从而参与肝功能的修复和重建。在基础研究中发现，异体骨髓间充质干细胞可以在移植肝内存活并定居［9］，还可以在全肝损伤的雌性小鼠肝内分化为表达ALB的肝细胞［10］，而将脐血干细胞输入急性肝损伤大鼠，可在鼠肝脏内检测到人甲胎蛋白的表达，并可检测到人的X染色体DNA［11］，说明脐血干细胞能在损伤的肝脏中增殖分化成为肝细胞;同时，多项通过干细胞移植治疗肝硬化的研究表明，干细胞移植后患者症状缓解，实验室指标明显改善，且无严重并发症出现［12，13］。

本研究在前期观察的基础上，增加样本数量，评估干细胞移植治疗失代偿期肝硬化患者的近期临床疗效。研究结果显示，干细胞移植促使患者肝功能明显改善，尤以肝脏合成功能改善最为显著。移植术后第4周，患者白蛋白水平、胆碱酯酶和凝血酶原时间3项指标均较术前明显改善(P＜0.05)，ALT、AST、总胆红素水平与术前比较，两者无统计学意义(P＞0.05)，但数值有不同程度的下降或升高。观察患者的临床症状和体征发现，胸水减少13例、腹水减少29例、下肢水肿减轻28例、食欲改善乏力好转27例、腹胀减轻22例，较术前明显改善(P＜0.05);术中术后所有患者未出现严重的不良反应和并发症。此外，经研究还发现，干细胞移植治疗对乙肝及酒精性肝硬化患者治疗效果较佳，自身免疫性肝硬化次之，因丙肝肝硬化治疗病例不足，无法进行比较。

干细胞移植治疗失代偿期肝硬化，价格低廉，简单易操作，它可以改善患者肝功能，缓解临床症状，提高生存质量，取得了一定的近期疗效，但是，干细胞移植不能替代肝移植，仍存在很多问题。在前期临床分析基础上，本研究加大样本量，同时发现，干细胞移植对患者甲胎蛋白和胆碱酯酶的影响有所改变，其中有无相关性联系需要进一步探讨;干细胞移植对肝脏合成功能有效，但代谢功能改善不显著，是否可以选择更敏感的监测指标，如吲哚菁绿肝功能储备试验进行评估;移植后的近期疗效确切，但远期效果如何需要进一步观察;另外，移植后的干细胞是否会分化为肿瘤细胞等方面，均需要大样本的资料来回答。

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9 朱金海，陈燕凌.骨髓间充质干细胞分离培养及在移植肝中定居能力的研究.福建医科大学学报，2010，44:45-48.

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