颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的微创治疗(附47例报告)

李松年

(广西柳州高等医学专科学校第一附属医院神经外科，柳州市 545002)

颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血是因动脉瘤破裂引起，在自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的病因中约占85%[1]。治疗上除了应尽早处理动脉瘤外，还需尽快清除蛛网膜下腔出血，否则，由于蛛网膜下腔出血引发的脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)以及可能发生的脑积水将影响治疗的效果。我院2010年3月至2011年2月共收治经头颅CT、全脑血管造影术证实的此类患者47例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共47例，其中男35例，女12例，年龄38～79岁，平均52.3岁，发病至入院时间0.5～30 h，平均6.2 h，无头部外伤史。所有患者均以突发剧烈的头痛起病，伴有呕吐34例，发生不同程度意识障碍13例(其中5例昏迷)，一侧动眼神经麻痹7例，脑膜刺激征均呈阳性。术前按Hunt-Hess分级:1级5例，2级29例，3级8例，4级5例。

1.2 影像学检查 所有患者入院时均经头颅CT平扫检查证实为蛛网膜下腔出血，其中前纵裂池为主6例，一侧外侧裂池为主4例，环池前半部为主19例，环池后半部为主15例，第四脑室3例，出血量不等，其中5例出血量较大，出现脑室系统积血并急性梗阻性脑积水征象;所有患者在发病后72 h内进行全脑血管造影术，均证实为颅内动脉瘤，其中颈内动脉系统29例，椎－基底动脉系统18例。

1.3 治疗方法 42例采用腰大池穿刺置管脑脊液持续外引流术，5例行侧脑室额角穿刺脑脊液持续外引流术。所有患者脑脊液引流术前均经头颅CT、全脑血管造影术证实为颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血，并在破裂的动脉瘤得到血管内栓塞或手术夹闭治疗后即进行引流。脑脊液引流时间3～10 d，平均6.3 d;脑脊液引流量:控制引流，每24 h在150～250 mL;引流期间注意对脑脊液的性状进行观察和监测。

1.4 结果 治愈41例占87.2%;中残3例、重残1例，二者共占8.5%;死亡2例占4.3%;其中并发脑积水2例占4.3%，采用侧脑室一腹腔分流术治愈。

2 讨论

近年来，随着早期显微外科手术夹闭和血管内栓塞介入治疗的干预，SAH后再出血率明显下降，CVS正逐渐成为SAH患者致死和致残的首要原因。SAH患者60%以上会发生CVS，32.4% ～42%常发展为严重的有症状CVS，即迟发性缺血性神经功能缺损[2]，经积极治疗后仍有约50%遗留神经功能缺损或死亡[3]。而SAH后发生CVS的机制，目前认为蛛网膜下腔血液和红细胞崩解产物氧合血红蛋白(OxyHb)是CVS发生的第一推动力，起关键作用[4]。因此，对于因动脉瘤破裂引发的SAH，除了应早期病因治疗外，还需尽早的清除蛛网膜下腔的积血、红细胞崩解产物以及缩血管活性物质，以预防或减少SAH后CVS和继发性脑积水的发生，改善患者的预后[5]。脑脊液引流可清除蛛网膜下腔积血及减少其他致痉挛物质，降低颅内压，预防脑积水。常用的方法包括反复腰穿引流血性脑脊液、脑池或脑室内持续引流、腰椎穿刺置管持续引流[6]。

在本组病例中，采用腰大池穿刺置管脑脊液持续外引流术35例，侧脑室穿刺脑脊液持续外引流术5例，结果治愈41例，致残(中残+重残)4例，死亡2例，疗效满意，与有关报道[5]近似。至于使用哪一种脑脊液持续引流方法，结合本组患者的头颅CT扫描所示和临床表现、治疗方法及结果，我们有如下体会:①头颅CT扫描显示出血量大，并导致急性梗阻性脑积水，同时伴明显意识障碍，尤其是已发生脑疝者，应采取侧脑室穿刺脑脊液持续外引流术，而不宜进行腰大池穿刺置管脑脊液持续外引流术，以免由于大脑幕上下的压力差而引发枕骨大孔疝，危及生命。②除此之外，只要穿刺局部皮肤无感染灶，无明显脊椎畸形，对大部分患者建议采取腰大池穿刺置管脑脊液持续外引流术，而不采用单纯的腰椎穿刺术。原因是后者存在以下缺点:需反复多次进行，增加了患者的痛苦，少部分老年患者还可因脊椎骨质增生和椎间韧带变性机化至穿刺失败，尤其是每次引流的脑脊液量少，达不到更好更快的引流网膜下腔的积血，以清除红细胞崩解产物以及缩血管活性物质。而借助硬膜外麻醉穿刺针进行的腰大池穿刺置管脑脊液持续外引流术可以避免上述缺点。③控制引流，以免过度引流而导致颅内出血或颅内积气的发生。方法是将引流装置的高度置于侧脑室或腰大池平面15～20 cm以上，或通过调节引流装置的引流阀调控引流速度为5～10滴/min，脑脊液引流量在150～250 ml/24 h。④不论是手术穿刺过程中，还是术后每次取脑脊液进行常规及生化检查时都要强调无菌操作。同时，尽可能缩短置管时间，一般不超过1周，一旦发现脑脊液的外观和常规生化检查有可疑感染者，即予拔管。⑤术后注意固定好引流管和引流装置的接头，防止滑脱或扯脱，以及引流管和引流装置打折，以保持引流管的通畅。

总之，对于颅内动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血的治疗，在病因干预的基础上，根据出血量及是否发生急性梗阻性脑积水情况，尽早采用腰大池或侧脑室穿刺置管脑脊液持续外引流术，可更快引流蛛网膜下腔积血，更有效地防治脑血管痉挛，以及脑积水的发生，从而提高疗效。

[1]马廉亭，杨 铭.脑脊髓血管病血管内治疗学[M].北京:科学出版社，2010:308－311.

[2]Wilson SR，Hirsch NP，Appleby I.Management of subarachnoid hemorrhage in a non-neurosurgical centre[J].Anaesthesia，2005，60(5):470－485.

[3]Pluta RM.Delayed cerebral vasospasm and nitric oxide:review new hypothesis and proposed treatment[J].Pharmacol Ther，2005，105(1):23－56.

[4]Bozena AMV，Weir BKA，MacDonald RL，et al.Intracellular mechanisms involved in the responses of cerebrovascular smooth-muscle cell to hemoglobin[J].J Neurosurg，1994，80(2):261 －268.

[5]卢旺盛，田增民.自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展[J].海军总医院学报，2004，17(4):234 －237.

[6]王 硕.脑血管痉挛防治神经外科专家共识[J].中国卒中杂志，2008，5(3):357 －359.