主动脉夹层动脉瘤患者支架植入术的护理观察

庞秀清

(广西玉林市第二人民医院，玉林市 537000)

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁中层形成的夹层血肿。本病是最常见的且具有灾难性后果的一种临床急症，如不及时治疗，发病48 h内的死亡率高达48%[1]。2007年1月至2011年11月对在我科住院的13例患者行覆膜支架植入术治疗，疗效满意，现将临床观察及护理体会报告如下。

1 资料与方法

本组13例患者，其中男10例、女3例，年龄50～75岁，平均64岁，均有高血压病史。患者主诉均为突发持续性胸背部“刀割样”、“撕裂样”剧痛入院。经全主动脉造影和(或)CT检查确诊为DeBakey分型法中的Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤。本组13例患者经腔内带膜支架植入术均取得成功，术后经过精心护理均痊愈出院。术后随访至今均健在，临床症状消失，生活正常。

2 护理

2. 1 术前护理

2.1.1 基础护理 ①对确诊为主动脉夹层动脉瘤的病人，应立即送CCU病房密切观察，持续监测心率、心律、呼吸和血压，并及时准确记录，发现异常及时报告医生处理。②绝对卧床休息，嘱患者翻身时动作轻柔，保持良好的休息，避免增加胸、腹的压力(勿用力排便、剧烈咳嗽等)，对减少夹层进展至关重要。指导病人进食高热量、高蛋白、富含维生素、纤维素易消化的食物，保持大便通畅和病室安静，尽量减少探视。③心理护理:手术前，主管护士对患者进行评估，确定患者心理、生理的问题，通过看图谱、讲解、发书面资料等，让患者充分了解手术的目的、方法、手术过程，介绍手术医生，让手术成功的患者对其谈谈体会，消除患者紧张恐惧心理。术前介入室的护士要到病房对患者进行术前访视，主动介绍手术情况及术中配合要点，让患者有安全感，从而取得家属和患者的信赖，积极配合手术。

2.1.2 控制血压 高血压是造成主动脉夹层的重要病因，高血压可增加主动脉壁的压力引起主动脉夹层不断扩展。因此血压控制对减少夹层的进展是至关重要的。血压控制的目标是将收缩压快速降至100～120 mmHg(平均压60～75 mmHg)，或将血压降至能维持重要脏器(心、脑、肾)灌注的最低水平，并尽力保持血压的稳定。根据医嘱予硝普钠微泵泵入，根据血压随时调整用量，而且使用时一定要避光，并把心率控制在55～65次/min，防止夹层继续分离。

2.1.3 镇痛 胸部和(或)背部剧烈疼痛是主动脉夹层最常见的初发症状，主要表现为“撕裂样”、“烧灼样”、“刀割样”胸、腹疼痛，有时甚至伴有濒死的恐惧感，一般剂量的镇痛剂如吗啡往往不能使疼痛完全缓解。迅速镇痛是避免病情加重的一个重要因素。疼痛的初始部位对判断主动脉夹层的部位有帮助[2]，因为症状部位往往反映了所累及的主动脉，疼痛加重和缓解能间接反映病情，即主动脉内膜是继续撕裂或停止剥离，应严密观察。遵医嘱早期使用止痛、镇静药。

2. 2 术中护理

2.2.1 保持适宜的温湿度 介入室护士在患者进入介入室前要调节好室内的温、湿度，一般室温控制在22℃ ～24℃，湿度50% ～60%。

2.2.2 减少不良刺激 ①患者进入介入室，护士要热情迎接患者，并安全平稳地让患者移至手术床，注意保暖，并随时询问患者的需求，消除患者恐惧、孤独感。②患者在整个手术过程处于清醒状态，术中的一切操作要轻、稳、准，避免大声说笑而给患者再来不良刺激。③避免憋尿:多见于手术时间长、应用造影剂过多、精神高度紧张的患者，由于膀胱过度充盈、腹内压增高，使交感神经兴奋，可导致血压异常增高。因此，术前让患者排空膀胱，术中让患者放松，鼓励并诱导患者排尿，必要时在无菌操作下导尿[3]。

2.2.3 密切观察病情 手术过程中严密观察心电监护的各项参数，注意倾听患者的主诉，如出现胸闷、胸痛不适，及时遵医嘱给予硝酸甘油片舌下含服。推注造影剂量多时，告诉患者立即咳嗽，有利于造影剂排出，以缓解胸痛、胸闷等不适，避免出现更为严重的并发症。

2. 3 术后护理

2.3.1 生命体征的观察 术后仍将病人送入监护病房，卧床休息，穿刺侧肢体制动6 h，局部加压包扎。密切监测血压、心率、呼吸、意识、尿量等变化，每30 min巡视并记录。术后仍需继续严格控制血压，继续硝普钠微泵泵入，根据血压随时调整用量，稳定血压，以利于夹层稳定。静脉用药维持48～72 h后，血压稳定，以口服降压药维持。病情稳定3 d后可以下床活动。

2.3.2 术后并发症的观察 ①预防出血:由于术中用肝素抗凝、支架植入的股动脉穿刺口较大，为避免穿刺处出血，术侧肢体应制动6 h、卧床24 h，24 h后可在床上活动，24 h内严密观察穿刺口有无渗血、血肿或淤斑，及时更换敷料。发现渗血较多或血肿时，及时报告医生做出相应处理[4]。②预防血栓形成:由于手术过程中血管内膜受损，有血栓形成的可能，术后及时使用抗凝药物，密切观察术侧肢体的足背动脉搏动情况、皮肤温度、颜色及双下肢感觉、意识状态;带膜支架可以封闭脊椎动脉导致双下肢瘫痪，要及时发现病情变化。嘱患者轻活动术侧脚趾，以促进血液循环。③术后因24 h制动术肢，引起患者腰胀痛、尿潴留等不适，责任护士应告知患者，术肢制动的目的是为了避免因活动引起穿刺处出血，使用约束带要松紧适宜，间断给予30度术侧卧位、按摩，轻拍打腰背部，缓解不适;对于不习惯卧床排尿的患者，护士应设法并鼓励患者排尿，如听流水声、按摩下腹部、温水冲洗会阴部等方法，无效时在无菌操作下导尿，避免因尿潴留引起迷走神经反应。④预防感染:由于本手术是有创性侵入性置管，手术时间过长、手术穿刺口较大，术后容易引起感染，因此术中、术后应注意无菌操作;减少家属探视，预防交叉感染;保持患者皮肤、病床单位、衣物的清洁卫生，病房保持通风透气，鼓励患者吃高蛋白、高热量、含丰富维生素、纤维素易消化的食物，少吃多餐，避免过饱。

3 出院指导

病人出院时要做好出院指导，告知病人以休息为主，避免剧烈运动，保持良好心态，避免情绪激动;戒烟、进食清淡、低盐、低脂、易消化吸收的食物，保持大便通畅;预防感染;坚持口服降压药，不自行减药、停药，自我监测血压、心率情况，控制好心率、血压，如有不适应及时就诊。术后3个月、6个月、9个月、12个月定期回院复查CT了解支架情况:如有无内漏、支架移位等;定期复查肝肾功能及血凝情况。

4 小结

主动脉夹层是主动脉内膜破裂，血液经内膜破口渗入主动脉壁造成主动脉中层剥离，是一种最危重的心血管急症，每年发病率10～20/100万，常见病因是高血压、马凡综合征、先天性缺损如二叶式主动脉瓣畸形、主动脉缩窄等，死亡率极高，发病开始48 h内的死亡率高达每小时1%。要求护理人员要有高度的责任心、敏锐的观察力，熟悉本病的临床症状和体征及治疗方法，做好心理护理及日常生活的健康教育，密切监测生命体征，预防并发症，及时发现病情变化，及时处理，这对提高本病的生存率至关重要。

[1]黄元铸，胡大一.急诊心脏病学[M].徐州:江苏科学技术出版社，2003:144－161.

[2]陆启彬.心脏介入治疗围手术期常见不适及并发症的护理[J].天津护理杂志，2004，12(12):324 －325.

[3]潘宁萍，黄海英.心脏介入术中有创血压监测的影响因素及护理对策[J].微创医学，2011，6(5):491.

[4]邹丽华.3例主动脉夹层分离病患者的临床观察与护理[J].中华护理杂志，2001，36(9):673.