中心静脉导管置管引流治疗胸腔积液45例临床分析

王睿荣 魏亚芝 巨永利 巨芳萍 李 媛 王周勋 王 娟

(陕西省岐山县医院内三科，岐山县 722400)

胸腔积液在临床上较为常见，肺、胸膜及肺外疾病均可引起。虽然胸腔穿刺术是经典的治疗措施，但操作过程中存在工作量大、多次穿刺致胸腔感染、治疗费用较高、术后患者疼痛明显等问题，亦存在抽液量受限制、易出现气胸等不良反应。我科自2010年12月至2011年12月采用中心静脉导管胸腔引流治疗胸腔积液45例，收到满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例均为我科2010年12月至2011年12月的住院患者，其中男 29例，女 16例，年龄16～86岁，平均53.4岁。根据胸部X线或胸部CT检查确定胸腔积液位于右侧27例，左侧13例，双侧5例;中等量积液30例，大量积液9例，少量积液6例;结核性26例，癌性11例，心衰合并胸腔积液4例，肝硬化合并胸腔积液4例，其中结核性包裹性胸腔积液10例。

1.2 临床表现 发热28例，咳嗽37例，咳痰30例，咯血9例，胸闷30例，心悸5例，胸痛30例，呼吸困难15例，消瘦27例;右中、下肺呼吸音减弱消失且叩诊相应部位呈实浊音27例，左侧13例，双侧5例。

1.3 器械准备 佛山市南海百合医疗有限公司生产的艾贝尔一次性深静脉穿刺包，深静脉导管装置，穿刺针型号为12 G，导管长度25 cm;扩张器为8 F，注射器5 mL，输液器接头等，国产一次性引流袋。

1.4 治疗方法 在治疗原发病的基础上，采用一次性中心静脉导管(12G)作为穿刺导管。术前向患者讲清注意事项，包括置管的目的及其过程。根据胸部X线、胸部CT及B超定位，选择肩胛下角线第9～10肋间隙或腋后线第7～8肋间隙为穿刺点，或B超定位于胸液最低点为穿刺点。常规消毒、铺巾，2%利多卡因麻醉后，用穿刺针刺入胸膜腔，经穿刺针侧孔送入导丝至胸腔，固定导丝，拔出穿刺针，用扩皮器扩开皮肤、皮下组织后顺着导丝置入导管，导管进入胸腔约10 cm左右，退出导丝，确定导管在胸腔内，将导管用透明敷贴固定于胸壁，导管末端连接引流袋。每日引流2次，每次1 000 mL。对于结核性包裹性胸腔积液[1]患者注入生理盐水50 mL+尿激酶10万～20万U+地塞米松5 mg，关闭导管，嘱患者多体位活动。4 h后开管引流，流速控制在200 ml/h;24 h后复查B超如胸腔内仍有膜样分隔、点状及絮状沉积，重复注药，一般2次，1例患者尿激酶最多注入达4次。对于恶性胸腔积液[2]，在24 h胸腔积液引流量小于100 mL时，将利多卡因0.1+白细胞介素-Ⅱ100万～200万U+顺铂60～80 mg溶于100 mL生理盐水后经导管注入胸腔内。嘱患者每15～20 min更换体位1次，共7～8次，使药物与胸膜广泛接触。肝素封管，1周后开放引流，每周1次，2周为1疗程。当每日引流量＜100 mL时，经B超证实胸腔内无胸水或胸水很少时拔管，拔管后用输液贴封贴穿刺点。

1.5 疗效判定标准 ①显效:治疗后经胸部X线、B超证实无胸液，胸闷、呼吸困难症状缓解持续4周以上;②有效:经治疗后胸液减少到原来的50%以上，维持4周以上而不需要抽液;③无效:治疗后胸液无改变或增多，治疗后4周内必须再抽液者。显效+有效为有效率。

2 结果

2.1 临床疗效 45例患者共置管50例次，经导管注药63例次，显效32例，有效10例，无效3例，有效率93.3%。对于癌性胸腔积液无效的1例患者采用了无菌滑石粉+50%葡萄糖注射液+2%的利多卡因胸腔注射行胸腔闭锁术;非癌性无效的2例为结核性包裹性胸腔积液，后经胸腔镜检查发现，胸腔内可见多发黏连带，镜下将黏连带剪断，并将包裹腔打开，彻底引流后好转。

2.2 不良反应 本组患者发生不良反应4例，其中发热2例，导管滑脱1例，引流管堵塞1例，不良反应发生率为8.9%。2例发热者均为注药后24 h内出现，体温在38.0℃左右，无特殊处理，48 h后恢复正常。无胸腔感染及复张性肺水肿等不良反应发生。

3 讨论

3.1 治疗优势和特点 中心静脉导管除在临床用于中心静脉置管外，已被广泛地应用于临床的各个领域[3]，与传统胸腔穿刺比较，其治疗胸腔积液具有如下优点:①中心静脉导管针外径细，对组织损伤小，患者的不适感轻，亦可降低胸膜反应的发生率。②抽液后，积液量减少，肺组织下移。传统胸穿为避免下移的肺组织触及针尖引起气胸，而无法彻底抽液;中心静脉导管尖端柔软，即使触及肺，也不会损伤肺组织，因而抽液更彻底、安全。③结核性胸腔积液中含有大量纤维蛋白，可形成分隔或条带样组织漂浮于积液中。传统的胸穿针仅一个针孔，极易被积液中的纤维蛋白样物质阻塞，产生活瓣样效应，而无法抽液。中心静脉导管的头端5 cm处有4～5个侧孔，一般不会全部堵住，使抽液顺利、彻底[4]。④能持续引流胸腔积液，有效清除积液，减少积液存留时间;中心静脉导管管腔细，单位时间引流少，可控制引流速度，避免过多过快引流而引起复张性肺水肿。⑤一次性中心静脉导管较软，不易损伤组织，在37℃时导管更软，组织相容性好，患者耐受性好。⑥穿刺针带有防逆瓣，在进入胸腔及送入导丝过程中，不会发生气胸。⑦操作简单、快捷、方便，中心静脉导管无需反复穿刺，但可长时间引流。⑧抽液时患者可讲话、咳嗽、正常呼吸均无肺损伤之虑，特别对于体弱的患者，术后胸腔内留置软管，无需水封瓶引流，生活质量不受影响，且术中可随意转动体位。⑨减少了反复胸腔穿刺的次数和患者的心理负担，同时也减轻了医务人员的工作量。⑩透明敷贴透明、透气，可通过透明敷贴，观察置管处皮肤有无红肿、渗出，可及时发现和控制感染。○11便于腔内注药，而且可获得了较好的疗效。○12尤其适用于年老体弱及胸腔积液增长过快的癌性胸腔积液患者。

3.2 注意事项 (1)置管前需要与患者进行沟通，消除患者紧张情绪;若患者有剧烈咳嗽可予以止咳处理;对于精神特别紧张者，可先给予适量安定和阿托品肌注后再行穿刺，以防止胸膜反应发生。(2)中心静脉导管管径细，易出现阻塞，其原因是:①管道移位、扭曲、打折;② 膈肌堵塞引流管口或管口高出液面;③包裹性、黏稠性胸腔积液;④胸腔积液中的血块、纤维素膜将导管阻塞;⑤引流袋堵塞。(3)脱管一般发生在白天不注意、夜间睡觉变动体位、有精神障碍者自行拔出或复查B超时揭除固定胶布造成，置管后应避免剧烈活动，下床时应将引流袋固定于衣服上，以防无意中牵扯引起导管滑脱，必要时亦可用缝线固定[5]。(4)低血压:2例大量胸腔积液者在行中心静脉导管胸腔闭式引流过程中出现血压低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，经给予补充生理盐水后血压恢复正常。因此，术中及术后应注意血压变化。(5)拔管前夹管24 h，复查胸部X线、B超，观察胸腔积液有无增多，拔管后2 d内禁淋浴，观察穿刺点有无渗液、渗血或红肿。(6)维持引流系统的密闭，常检查负压引流袋衔接处是否有漏气，严防空气进入引起气胸[6]。(7)因结核病是慢性消耗性疾病，加上引流大量的胸液，蛋白质大量的丢失，患者易引起低蛋白血症，故应指导其多进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食。必要时静脉补充白蛋白、脂肪乳等高营养物质[7]。

3.3 禁忌证 综合目前的临床报道，该疗法的禁忌证是[8]:①胸部外伤早期(12 h内)即出现中量以上的胸腔积液，此时胸内可能存在活动性出血，须用大号导管行胸腔闭式引流，既可观察出血情况，又不会使血凝块阻塞引流管。②脓胸患者胸液较稠厚，纤维素含量较高，易阻塞中心静脉导管，须使用大号胸管引流。③对于凝固性血胸，如果胸腔B超提示有大量血块，而液性暗区很小，则无法有效进行引流，应换用大号胸管引流。

总之，中心静脉导管引流胸腔积液的方法简便、安全、有效、可靠，患者容易接受，各级医院均可开展，对于诊断明确的患者亦可在门诊进行，可减少医疗花费，尤其适合老年及危重患者。

[1]崔金英，张宗艳.超声定位引流与尿激酶、地塞米松治疗包裹性胸腔积液[J].临床肺科杂志，2005，10(4):457 －458.

[2]张 涛，杜 敏，钟兴莉，等.经皮穿刺胸腔内置管负压引流并注入去甲肾上腺素及顺铂治疗肺癌血性胸腔积液[J].中国肿瘤临床与康复，2002，9(5):61 －62.

[3]李丽杰，石银花，王继华，等.中心静脉导管在非静脉治疗中的应用[J].中国临床医生杂志，2007，35(7):57 －58.

[4]董彩虹，徐 彬，周宁明.超声引导下应用中心静脉导管对少量胸腔积液的穿刺引流[J].上海医学影像，2009，18(1):60 －62.

[5]朱代峰，桂淑玉.中心静脉导管引流胸腔积液的临床观察[J].临床肺科杂志，2010，15(4):479 －481.

[6]雷 奕，韦 坚.中心静脉管用于恶性胸腔积液治疗的护理[J].广西医学，2007，29(4):606 －607.

[7]韦美前，韦美进，青 丽.中心静脉导管在胸腔积液病人中的护理应用[J].微创医学，2009，4(2):195 －196.

[8]潘前英.深静脉导管与输液袋结合进行胸腔积液引流的优点[J].中国现代医药杂志，2010，12(1l):37 －38.