腹腔镜手术的护理研究进展

蓝 芳

(广西南宁市红十字会医院手术室，南宁市 530012)

随着微创手术的不断发展，腹腔镜技术已经越来越广泛地应用于临床。由于腹腔镜技术应用范围的不断扩大，其手术室的护理措施也相应地随之扩展。本文就腹腔镜手术的护理研究进展情况综述如下。

1 术前护理

1.1 患者准备 术前患者的基本状况及与手术相关的情况是巡回护士必须要了解和掌握的。多数研究报道认为，巡回护士应于术前1天到病房探视患者[1]，了解患者目前的身体状态，给患者讲解腹腔镜手术的目的、方法、麻醉方式、手术过程等与手术相关的事项。由于病人对手术的环境和气氛极为敏感，故一个手术室内最好只摆一张手术台[2]，不宜几个手术台并排摆放，以免使患者产生不良的消极暗示心理。手术后1周内巡回护士到病房随访，了解病人的手术效果，鼓励病人配合护理工作，预防并发症[3]。

1.2 皮肤准备 手术切口的皮肤护理，是腹腔镜手术重要的护理项目之一。虽然具体的护理操作是由临床护士来完成，但手术护士在接受手术患者时，也应认真地对手术切口皮肤的准备情况予以检查，看看是否符合手术要求。由于有的手术切口紧靠易积垢的部位，应在术前对其进行彻底清洁。研究发现，使用不同清洁剂可产生不同的消毒作用。通常手术部位先用肥皂水清洁，再用生理盐水清洗干净，最后用0.5%碘茯棉球消毒。周晓峰等[4]采用“洁肤柔手”消毒剂作为脐部的清洁剂，结果可杀灭细菌繁殖体和绝大部分芽孢与病毒，起到有效的消毒作用。若发现切口的皮肤有破损、渗液等症状时，可推迟手术，以防脐部穿刺时污染腹腔，引起腹膜炎等并发症[5]。

1.3 肠道准备 患者进手术室之前，手术护士应对病人的肠道准备状态有所了解。腹腔镜手术前肠道准备的目的是刺激肠蠕动、软化和清除粪便，排除肠内积气，防止病人因麻醉后肛门括约肌松弛不能控制排便而增加污染机会，也可减少肠内积气充盈及存有粪便而影响手术操作。大家对此已达成一致的共识。但具体的操作上，存在着一些不同的操作方法。如金超慧等[6]于术前一日予以患者流质饮食，4 h后肥皂水灌肠;术晨给予肥皂水清洁灌肠。刘媛媛等[7]对需要手术的患者术前2 d禁食易产气食物，术前12 h禁食固体食物，术前4 h禁食流质饮食。王春芸认为[8]，术前禁食8 h、禁水6 h，可避免术中呕吐引起患者误吸而窒息。

1.4 放置尿管 一般腹腔镜手术均应在术前30 min留置尿管[9]。手术护士在接到病人后，要查看引流袋是否持续开放，这是为了使膀胱空虚，以免术中膀胱胀满，或以免因曾经有盆腹腔手术史等而使膀胱正常解剖位置改变者引起机体损伤[10]。

2 术中护理

2.1 体位准备 手术体位安置得当与否直接影响手术的进程。合理的体位安置，既便于手术操作，又避免了并发症的发生[11]。关于行腹腔镜术的患者体位的摆放问题，给医护人员提供了研讨的空间，随之产生了相应的改良方案。

2.1.1 妇科腹腔镜手术体位 妇科腹腔镜患者手术的传统体位摆放为:全麻后将患者安置截石位，调整托腿架高度，使患者呈髋关节屈曲90°、外展45°，托腿架支托患者小腿肌肉丰满部分，膝关节弯曲90°，小腿呈水平位。赵加凤等[12]对妇科腹腔镜患者手术体位摆放进行了改良，采用“人”字型安置法，双下肢水平分开角度＜90°;将患者臀部移至手术床坐板与腿板反折处，床尾腿板左右分开使患者髋关节外展，双下肢水平分开70°～80°，分别固定在腿板上。结果血压、心率波动、术后肩背部疼痛、下肢疼痛、麻木等不良反应方面优于传统组(P＜0.05)。

2.1.2 腹腔镜下脾脏切除术体位 王婷婷等[13]认为，行该手术的患者应取头高足低20°、右侧倾斜20°、腿分开60°体位，双上肢固定于身体两侧，双下肢分别用大包布包裹、长约束带固定，避免皮肤与金属物品接触，注意保暖，尽量避免暴露患者隐私，在摆放体位时动作要轻柔，避免推、拉、拽等动作。

2.1.3 腹腔镜结直肠癌手术体位 因操作的要求，腹腔镜结直肠癌手术患者体位的摆放方法对于手术的顺利进行和减少并发症尤为重要。该术的传统体位摆放方法为:头低脚高截石位摆置，患者气管插管全麻后，将托腿板支托患者大腿，托腿板关节端置于腘窝处，小腿随重力作用自然下垂，膝关节弯曲大约60°，双上肢外展，双肩用肩托固定，头低30°。周羡英等[14]则对观察组采用改良式头低脚高截石位摆放方法:先将腿架安装固定在手术床，患者的臀部以手术床下折部为准，应略超过手术床板的下沿，拖腿板托住患者小腿腓肠肌处且保持水平位，膝关节弯曲约130°;两侧大腿稍外展，腘窝处垫软垫，绷带轻轻固定，以减少腘窝的受压，防止腓总神经损伤;同时为便于站在患者右侧的手术者操作，右侧支腿架放置较低位置;所有患者右上肢用自身床单自然固定于体侧，左上肢外展 ＜90°，固定于水平托板上;同时双肩用肩托固定垫上软垫;头低15°～20°，询问患者并调整至最舒适的位置，然后进行气管插管全麻。结果观察组出现下肢疼痛、麻木、肿胀等症状明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 人工气腹的建立 建立气腹是腹腔镜手术中的标准步骤之一，二氧化碳(CO2)因其价格低廉和容易获得而成为临床上腹腔镜手术使用的首选气体，其次可以使用氧化亚氮(N2O)或氦气。但研究发现，CO2气腹的压力设置对患者的器官等方面存在一定的影响。

2.2.1 压力设置 在实际操作中，过高的二氧化碳压力不仅引起高碳酸血症，还可导致内脏血流的改变。尤其是长时间手术时，由于压力和化学两方面的影响，会引起全身重要脏器的损伤和机体生理功能的紊乱。因此腹腔镜手术的气腹压力设置尤为重要。一般妇科腹腔镜气腹压力设置在10 ～14 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，常用压力为12 mmHg;腹腔镜胆、胃、脾等手术，CO2气腹压力为10～12 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)[15]。老年患者气腹压力一般控制在 1.07 ～1.33 kPa 之间[16]。

2.2.2 应注意的问题 ①研究发现[17]，CO2气腹使腹腔内压力增加，膈肌上抬，膈肌每上抬1 cm，肺的通气量减少300 mL。而在腹腔镜手术中，老年患者的氢离子浓度指数(Ph)、血液碱剩余(BE)随着CO2气腹时间的延长呈下降趋势，肺内分流(QS/QT)、氧分压(PCO2)、肺泡动脉血氧分压差(P(A－a)O2)呈上升趋势，且随着气腹时间的延长其影响呼吸功能的程度会加重[18]。②当 CO2气腹压力控制在8～12 mmHg时气腹对循环系统的影响较小，心功能正常的患者一般能够耐受，若增至16 mmHg以上则可对循环系统产生显著影响[19]。③当气腹压力为8 mmHg时，肝脏的微循环血量明显减少[20];CO2气腹压力的高低导致腹内压的变化与肝脏血清酶学的变化有密切关系。④CO2气腹引起的腹内压增高可引起胃肠缺血;当 CO2气腹压力由10 mmHg升至15 mmHg时，胃的血流减少40% ～54%，十二指肠血流减少11%，空肠血流减少32%，结肠血流减少44%[21]。⑤行腹腔镜手术患者的腹腔内酸中毒程度与气腹的时间和腹腔内的压力呈正相关[22]，CO2气腹充气速度越快、气腹压力越大、手术时间越长则术后肩痛发生率越高，视觉模拟评分(VAS)也明显升高[23]。肩痛常发生于腹腔镜术后24 h内，疼痛剧烈程度不同，可持续2～3 d，甚至更长时间，约80%的患者需要使用镇痛剂缓解疼痛[24]。而吴旭英等[25]认为，使用加温湿化后温度保持在37℃的CO2，能有效地减轻术后疼痛的发生率，并可促进肠蠕动的早期恢复。

因此，CO2作为建立并维持腹腔手术操作空间的理想气体，对机体各系统存在不同的影响。在临床手术中，要严格把握腹腔镜手术适应证，尽量降低气腹压力，缩短手术时间，将CO2对机体的影响减至最小。

2.3 麻醉 麻醉是腹腔镜手术中的重要步骤之一，麻醉方法的快速有效性以及护理配合，也是护理工作取得良好效果的关键。

2.3.1 妇科 史思仁等[26]的研究发现，采取全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉、全麻联合硬膜外阻滞等不同麻醉方式的腹腔镜下子宫次切术患者，其围术期免疫功能和肿瘤转移的影响无显著性差异。欧阳欢[27]研究不同剂量丙泊酚联合雷米芬太尼在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果，结果发现2 μg/mL丙泊酚联合雷米芬太尼用于妇科腹腔镜手术麻醉效果最好。庞德春等[28]研究证明，在腹腔镜妇科手术中，采取硬膜外阻滞复合气管内插管静脉全身麻醉，能显著降低气腹引起的应激反应，使术中血流动力学平稳，且麻醉并发症少。

2.3.2 外科 徐中东[29]认为行腹腔镜胆囊切除术的患者，在全麻诱导时预给氧而是不加压给氧，就不会有部分气体被挤入胃内，可避免胃胀气的产生。对于老年患者行腹腔镜上腹部手术，采取硬膜外阻滞复合全麻较全静脉麻醉，可以减轻术后 2 h、24 h 炎症水平[30]。顾陈怿等[31]认为，针刺经穴复合全麻可以提高腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果，减少芬太尼的用量，并降低不良反应的发生率。

2.3.3 儿科 小儿腹腔镜手术麻醉镇痛药物的临床使用也受到了人们的关注与研究。李日长等[32]通过观察组患儿麻醉时静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg，对照组患儿静脉注射芬太尼0.2 μg/kg，比较两组患儿镇痛效果和肌松效果。结果舒芬太尼组患儿在麻醉用药后，术中的生命体征基本稳定，对循环系统影响较小。贺大银等[33]认为，芬太尼虽然镇痛作用时间较长，但容易发生延迟性呼吸抑制，且婴幼儿缺氧耐受性差，易导致心脏和大脑缺氧。而瑞芬太尼因其作用时间短，患儿术后容易因疼痛而躁动或哭闹。解翔彬等[34]认为，丙泊酚为短效的静脉麻醉药，镇痛作用较弱，多需要复合芬太尼类镇痛药。

2.4 手术配合

2.4.1 巡回护士的配合 巡回护士要认真检查电刀、吸引器、腹腔镜成像系统是否正常，腹腔镜器械是否齐全;密切观察病人病情变化，注意手术间的安静整洁，创造良好的手术环境，把好无菌关;认真与器械护士配合，清点好器械物资，做好记录，以防滞留在腹腔内[35]。

2.4.2 器械护士的配合 器械护士要配合手术医生做好术前准备工作，熟悉手术部位的解剖结构、所需特殊器械物品及术中注意事项，熟练掌握腹腔镜器械的使用方法和性能。术中严格执行无菌操作，密切关注手术的进程，及时准确地传递手术器械及用品，确保手术顺利进行[35]。

综上所述，腹腔镜手术是近年来发展迅速的微创医疗技术，该手术的近、远期疗效正得到众多临床研究的证实，临床手术室护理也有许多不同之处，这就要求手术护理人员不断地改变、创新护理理念，顺应新技术的需要，工作中注意做到术前访视、术中密切配合、术后总结，不断地提高手术的成功率，使病人顺利度过围手术期，减少术后并发症的发生。

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