气管插管人工气道管理的研究进展▲

2012-03-20蒋芝英陈向芬范科慧韦小梅

微创医学 2012年2期

蒋芝英陈向芬莫莉范科慧韦小梅

(广西南宁市第一人民医院心胸外科，南宁市 530022)

自从20世纪50年代以来，机械通气已经广泛应用于临床，成为抢救危重症患者生命的重要措施。而机械通气的患者首先要建立人工气道，即将导管经鼻或经口插入气管及经气管切开所建立的气体通道。由于气管切开术创伤大，且术后可能发生气管狭窄，给再次建立人工气道者造成很大的困难。因此，原则上应尽量避免气管切开。而经鼻或经口气管插管是建立人工气道的微创技术操作，对气管黏膜创伤小，是建立人工气道最常用的方法。人工气道管理的主要目的就是建立和保持气道通畅，以及维持适当的肺泡通气功能、氧合作用、气体交换功能。近年来，国内外护理界同行在人工气道护理管理方面进行了大量的研究，本文就气管插管人工气道的管理综述如下。

1 气管导管的管理

1.1 气管插管方法的选择在临床上有两种插管方法，即经口和经鼻插管法。经口插管的优点是:操作容易，气道直径较大，容易吸痰，但患者不易耐受，不能发音讲话，不便于口腔护理操作。因此，常用于短期及急救使用。而经鼻气管插管易耐受，留置时间长，一般可留置3～4周左右，有报告最长插管为3个月[1]。所以经鼻插管适用于上机时间长、短期内不能脱机的病人，以避免经常更换插管，可减轻病人痛苦且方便护理[2]。由于经鼻插管患者易耐受的优点，临床常用于婴幼儿患者。

1.2 气管插管的固定气管插管必须妥善固定，插管术毕或交接病人时，先检查气管插管的位置，由护士和麻醉师判断证实在气道内以后，用寸带固定，注意松紧适度，作好插管刻度的记录。当患者需要变换体位时，应协助固定导管及呼吸回路管以免摆动，防止动作过大，造成导管移位滑入支气管内，导致单侧肺气肿、肺不张或插管脱出气管，同时要严格交班[3]。段春芳等[4]认为，由于小儿的生理解剖特点是气管短小，气管插管过深、过浅都会导致严重后果，前者可顶于隆突，或者滑入右支气管，导致左肺不张或急性窒息;后者则易脱出。同时小儿用的导管质地较软、易扭曲。因此在机械通气的过程中，必须认真听诊双肺的呼吸音，并每小时检查记录气管插管在门齿外的长度，固定方法为:用绷带放于颈后，两端绕前加固气管插管。

1.3 人工气囊管理黄逢敏等[5]根据气囊内压的大小分为低容量高压气囊、高容量低压气囊和等压气囊3种。临床上目前所用的气管导管多采用高容量低压气囊，充气后气囊内压多不＞25 cmH2O，不易造成气管黏膜损伤。一般充气8～10 mL，充气程度以气囊如触口唇的弹性为度。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力。气囊测压方法有多种:如手估气囊测压法、血压计测定、专用套囊电子测压计和自动调整气囊压力测压装置等。手估气囊测压法因操作简便而在临床最为常用[6]，此法的缺点是需根据临床经验来进行主观判断，故准确率不高。

2 呼吸道湿化的管理

2.1 湿化方法

2.1.1 气道内间断推注法用5 mL注射器将湿化液注入气道，每1～2 h注入1次，每次3～5 mL[7]。此间断气道湿化的方法，可以达到满意的湿化程度。但当注入湿化液时，患者出现刺激反应，短时间内出现气道阻力增高，SpO2下降，如果未及时清除分泌物，SpO2难以复升。同时，注入湿化液时，将气道上部的痰液冲入深部，增加肺部感染机会[8]。

2.1.2 气管内持续滴注武淑萍等[9]采用输液泵控制持续气道湿化的方法:按无菌操作原则配制湿化液，以静脉输液方法连接输液管及一次性头皮针，装置于输液泵上，将剪去头皮针部分的细管，置入气管导管内约3～5 cm，并给予妥善固定，严格检查装置正确。整套装置密闭后，调节泵速6～8 ml/h行持续气道湿化，可根据痰液黏稠度增减湿化液滴注速度，湿化液总量为每日250 mL。由于输液泵控制持续湿化对气道无刺激，可减少或避免刺激性咳嗽。此方法使气道处于近似生理湿化状态，明显优于间断推注或定时气道湿化法。

2.1.3 微量泵持续气道湿化法目前临床上广泛应用微量注射泵进行持续气管内湿化。张萌云等[10]应用微量泵持续气道内泵入湿化液湿化气道的方法为:遵照无菌操作原则，用抽取湿化液的50 mL注射器连接输液延长管和头皮针，固定于微量泵上;然后将已剪去针头部分的头皮针细管自呼吸机Y型管的侧孔穿入，从呼吸机接头中穿出3～5 cm，最后与气管插管相连接;检查整套装置密闭不漏气;调节泵速为4～6 ml/h，可根据痰液黏稠度调节泵入速度。经与间断注射器滴入湿化的方法观察比较，发现采用微量注射泵持续湿化的患者，发生呼吸道感染、痰痂形成、气道损伤、刺激性咳嗽的概率小于间断性注射器滴入湿化。由于湿化液微量泵入匀速、缓慢稳定、准确率高，对气道无刺激性，更符合人体持续湿化的要求，患者感觉舒适。同时经比较也发现，其能缩短护理工作时数，减轻护理工作量。故持续气道湿化在人工气道护理中的效果显著，提高了气道湿化的安全性和有效性。黄小琴[11，12]认为，应用微量注射泵持续气道湿化，减少了间断给药的不良反应，效果明显优于间断给药法和输液管滴注法。

2.1.4 人工鼻(HME)湿化法人工鼻是由吸水材料和亲水化合物构成的湿热交换器，它可以接在人工气道、面罩的任何一个接口上。在呼吸时模拟鼻的功能，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道，呼气时将呼出气体中的热和水气收集并保留，同时它又具有一定的过滤功能。人工鼻有多种型号，适用于用呼吸机或麻醉机进行机械通气的患者，或气管插管、气管切开或需要预防呼吸系统感染的患者，但不适用于呼吸道有大量泡沫分泌的或咳血患者及咳嗽反射强烈的患者。因其气道阻力可增加，对于小儿或严重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加者禁用[13]。

2.2 湿化液的选择临床上根据病情选择不同的湿化液，常用蒸馏水、0.45%低渗盐水，或选择敏感的抗生素药液等。任何疾病并发的肺部感染行人工气道后均可应用人工气道内注射0.83%碳酸氢钠溶液的方法来加速肺部感染的控制[14]。而0.02%氯己定水溶液对声门下积液的定时冲洗引流能有效预防引起呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生[15]。李春梅等[16]采用 0.45% 氯化钠 50 mL+ 盐酸氨溴索30 mg，使用微量注射泵泵入湿化液，速度为2～5 ml/h，或根据痰液黏稠度调速，氨溴索总量60 mg/d，可弥补传统湿化液的不足，达到满意湿化，改善呼吸功能。我院应用生理盐水50 mL+肾上腺素1 mg，速度1～3 ml/h，在婴幼儿先天性心脏病术后气管插管内持续泵入，对降低气道压力及湿化气道均有良效。

3 保持人工气道通畅

3.1 吸痰指征气管插管的气管内吸痰是最常见的行之有效的清除气管内分物的方法，它可保证呼吸道通畅，减少气道阻力，改善血氧，预防肺不张。但如果吸痰不当或吸痰过频，其也会造成病人缺氧、气道黏膜损伤、支气管痉挛。特别是有肺动脉高压的病人，肺血管对缺氧敏感，气道内吸痰时可诱发肺动脉痉挛，心排出量下降，甚至心跳停止。因此，主张按需吸痰，避免其盲目性。吸痰的指征是:有痰鸣音、咳嗽、呼吸窘迫、呼吸机气道压力升高时或氧分压、血氧饱和度降低时[17]，当患者出现以上任何一种情况时应立即给予吸痰。

3.2 吸痰管的选择与吸痰深度在临床工作中选择合适的吸痰管很重要，一般选择吸痰管直径为气管插管直径的1/2[18]，质地适中的硅胶管为宜。吸痰管过细会导致吸痰不尽，反之可造成气体交换障碍，加重缺氧。过软容易被负压吸瘪，影响护理操作;而过硬会损伤气管黏膜。选择充氧－吸痰双腔管，较单腔吸痰管的操作安全性高，对提高患者血氧饱和度的效果显著。操作中要掌握吸痰的深浅度:临床上吸痰管插入长度通常为气管插管的长度再延长1～2 cm，有附件(调节呼吸机接头等)时加上附件长度，这样吸痰深度合适，对气管黏膜的损伤性较小，且效果好[3]。

3.3 吸痰的方法气管内吸痰需要两人共同完成，一人吸痰，另一人膨肺，以防止病人缺氧。下吸痰管时不要用负压，导管下到最深处再上提1 cm，并开放负压后，旋转上提吸引管，成人吸痰时间＜15 s、小儿＜10 s[18]。吸痰管呈螺旋式轻轻上提的同时，将吸痰管尾段呈螺旋式摆动，使吸痰管前端能更充分接近气管黏膜，从而更有效地将痰液吸净[19]。吸痰前后给予高浓度氧气吸入2 min，以提高病人的血氧浓度，这样可以有效地预防病人缺氧而窒息。对机械通气病人，在吸痰前后各给予2 min高浓度氧气吸入，应作为吸痰标准操作步骤[20]。

4 医源性呼吸道感染的控制

医务人员的手足是传播VAP病原菌的重要途径，强调接触患者前后应严格洗手、严格消毒制度和无菌操作。保持病室空气消毒，可使用多功能空气消毒机进行消毒;或每日紫外线照射消毒2次，并保持一定的湿度和温度;加强口腔护理、皮肤护理;按规范要求做好呼吸机管道的消毒工作;严格控制探视人员，以防医源性感染的发生;注意气管插管呼吸道感染的预防。王素佳等[21]研究发现，给全麻气管插管患者采用自配漱口水(0.9%氯化钠500 mL中含庆大霉素32万U、地塞米松5 mg)行口咽气管全程护理，即麻醉前用自配漱口水漱口3次，每次30 s～1 min，咽喉部喷雾3次，剩余的漱口水用来冲洗吸痰管，术中术后吸痰，通过吸痰管吸附，把漱口水带入气管，能提高口咽舒适度及局部抑菌、杀菌的作用，减少呼吸道感染的机会。

5 气道压力增高的处理

气道压力升高使气道阻力增大，气流受阻，气流量减少，同时静脉回流减少，导致机体组织缺氧，甚至引起呼吸衰竭、心功能衰竭等一系列严重并发症。气道压力升高是外科领域全麻术后使用呼吸机辅助呼吸病人最常见的并发症之一，尤其是婴幼儿患者。因婴幼儿气道反应性高，对气道内导管或吸痰较敏感，容易导致气道痉挛[22]。吴琨等[23]研究发现，在插管和机械通气开始后，给全麻手术患者以雾化形式吸入溴化异丙托品，发现雾化吸入溴化异丙托品可增加胸肺顺应性，降低气道压力。赵金英等[24]对先天性心脏病的术后气道压力高、低氧血症持续无改善的患者，采用间歇指令通气+压力控制模式辅助通气，结果均能显著改善患者的氧合功能。

在气管插管内用微量注射泵持续泵入肾上腺素药液(生理盐水50 mL+肾上腺素1 mg，速度 1～3 ml/h)，能降低先天性心脏病患儿术后气道压力，改善组织缺氧。其原理是由于β肾上腺素受体的作用，使支气管平滑肌松弛，支气管痉挛缓解;同时α肾上腺素受体的作用可以收缩支气管黏膜血管，消除支气管黏膜水肿[25]。这两种作用可以使气管直径相对扩大，达到降低气道压力的效果。这样采用局部用药的方法，通过气管插管内泵入的肾上腺素湿化药液，呼吸机在吸气时将产生的正压送入下呼吸道，在肺内分布更加均匀，提高吸收率[26]。气管内给药吸收速度与静脉给药吸收速度相近，而维持时间为静脉给药的2倍至5倍[27]。因为临床上待拔气管插管的患儿，因不适难以配合治疗，常表现烦躁不安，致气道压力增高，此时不宜再反复使用肌松药或镇静药物。而采用上述气管插管内用药的方法，由于肾上腺素的药物作用以及持续湿化促进排痰的作用，降低了气道压力，促进CO2排出，提高血氧，可提供拔除气管插管的机会。局部用药避免了血压升高、心率加快的现象，此方法安全有效。

综上所述，关于机械通气患者气管插管人工气道的管理，在气管导管的护理、人工气囊管理、气道的湿化、吸痰护理、医源性呼吸道感染控制等方面，同行已作了较多的探讨和研究，但在降低气道压力方面的研究鲜有报道，有待进一步探索和研究。

[1]宁正庆，瞿香凝.经鼻气管插管在慢性阻塞性肺疾病中的应用(附106例报告)[J].广西医学，2008，30(12):1949－1980.

[2]陆丽萍.气管插管机械通气病人的呼吸道管理[J].中华护理研究，2009，23(1):52.

[3]孙宝利，王爱霞，张勃，等.心脏外科术后396例机械通气时人工气道的护理[J].中国误诊学杂志，2011，11(14):3397.

[4]段春芳，王炳娥.小儿心内直视术后气管插管期呼吸道管理[J].河南外科学杂志，2008，14(1):136.

[5]黄逢敏，张素，邓永春.人工气道气囊管理的研究进展[J].中华护理杂志，2007，42(1):73 －75.

[6]权明桃，江智霞，袁晓丽，等.人工气道气囊护理研究进展[J].护士进修杂志，2008，23(4):306 －310.

[7]赵斐，金雪娣.两种人工气道湿化法的临床研究[J].临床肺科杂志，2007，12(3):257.

[8]蓝惠兰，李雪球，谭铁和，等.机械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水湿化的比较研究[J].中华护理杂志，2005，40(8):567－569.

[9]武淑萍，陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用[J].中华护理杂志，2003，38(3):193 －195.

[10]张萌云，张华.持续气道湿化对减少人工气道并发症的效果观察[J].齐鲁护理杂志，2006，12(8):1475.

[11]黄小琴.人工气道湿化方法的临床比较[J].中国中医急症，2008，17(1):130 －131.