椎间盘源性腰痛的治疗进展

黄 科

(广西南宁市第七人民医院骨科，南宁市 530012)

椎间盘源性腰痛(discogenic low back pain，DLBP)是多发病。据估计[1]，在所有人群中80%的人有过腰痛的经历，但仅15%的腰痛患者被作出明确的诊断。该病的临床表现差异很大，从偶发、短时间的轻度腰痛和无明显的腰椎功能障碍到长期的反复发作的剧烈腰痛和严重的功能障碍，临床治疗亦极为棘手。本文主要就DLBP的微创治疗方法进行综述。

1 DLBP概述

1.1 DLBP的定义 DLBP是指椎间盘内疼痛感受器接受疼痛刺激信号后所产生的严重腰痛，因其不包括椎间盘病变对相邻组织的继发性影响的疼痛，故又称椎间盘内紊乱，是慢性腰痛的常见原因之一。DLBP的概念由英国学者Park[2]在1979年提出。我国2005年在全国腰椎退行性疾患座谈会上将DLBP定义为:所有不以神经组织受压(即除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等)为主要表现的腰椎间盘退行性疾病[3]。DLBP已被视为一个独立的临床疾病。

1.2 DLBP的发病机理 腰椎间盘已公认为是下腰痛的主要起源部位。腰椎间盘自身内部结构的变化，如腰椎间盘退变、终板损伤以及纤维环破裂后，椎间盘内的疼痛感受器受到异常应力以及炎性介质等化学物质的刺激进而引起腰痛。它的病理学特征是通过纤维环的放射性裂隙和随之的血管化肉芽组织和疼痛神经纤维沿着撕裂长入的组织修复过程[1]。最近的研究证明[4]，软骨终板的退变涉及形态和功能的改变，是引发腰痛的主要原因。

1.3 DLBP的诊断 DLBP的主要临床表现为不典型的腰腿痛，疼痛性质多为酸胀痛，定位比较模糊，主要位于L4～5、L5～S1腰段棘突间、腰臀部以及髋部周围等处;活动或负重后症状加重;咳嗽、喷嚏等诱发疼痛症状加重，反复发作。休息后，特别是卧床休息后腰痛可以减轻。发病年龄多数在40岁左右。查体:屈伸腰部时可以感疼痛，腰骶、棘突间有压痛，腰部侧屈、旋转可诱发或加重疼痛，腘绳肌紧张，直腿抬高试验阴性。下肢神经系统检查无节段性障碍[5]。关于DLBP的诊断，目前尚无公认的标准，但原则上要求为[6，7]:①有或无外伤史，腰痛反复发作时间超过6个月;有典型症状和体征;疼痛部位一般不过膝，经至少4个月的正规保守治疗后疼痛仍不能缓解。②X线和CT检查除外椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎峡部断裂以及腰椎滑脱等脊柱疾病。③CT椎间盘造影阳性或磁共振检查提示典型的单节段信号降低、纤维环后部出现高信号区。目前，椎间盘造影术是诊断DLBP最可靠和明确的方法，它可以激发原有症状，诱发疼痛，即疼痛复制效应。

2 DLBP的治疗

目前临床上治疗DLBP的方法有理疗、中药及手术等，但效果欠佳。但对症状反复发作持续6个月以上，正规保守治疗3～4个月无效，椎间盘造影阳性，诊断确定者，多主张手术治疗。

2.1 椎体融合术 DLBP患者通过手术融合病变节段，切除病变椎间盘，去除疼痛源，稳定腰椎，缓解症状。该术式尽管创伤大、并发症多，但应用历史长，长期随访疗效确实，被认为是治疗DLBP最可靠的方法。王锡阳等[8]对42例DLBP患者进行腰椎体间融合术治疗，术后随访时间6～36个月，视觉疼痛评分(sual analog scale，VAS)评分显著降低(P＜0.01)，椎间盘融合率为92%。近年虽然融合方式经过了不少改进，解决了腰痛的问题，但是腰椎融合后牺牲了椎间盘的生理结构和功能，出现临近节段加速退变，带来不利影响。如何既能稳定脊柱，又能保留脊柱运动功能，成为学者们目前研究的重点。研究表明，保留运动功能的内固定物在改善腰痛方面较限制运动的内固定物具有优势，由此提出“动力内固定”或“软固定”的新概念，即保留有益的运动和节段间负荷传送的固定系统，对保留脊柱功能有益[9，10]。

2.2 椎间盘切除术 椎间盘切除术是在椎间盘镜下进行的微创手术。Toyone等[11]对行椎间盘切除术患者随访40个月，腰痛的缓解率达92.5%(37/40)。商卫林等[12]对38例伴有或不伴有腰椎退变Modic改变的DLBP患者行椎间盘切除术，术前 VAS 得分(6.9 ±1.2)，术后 3、6、12 个月VAS得分均小于3分，差异有统计学意义(P＜0.05)，疼痛明显改善。认为单节段伴有或不伴有Modic改变的DLBP患者，椎间盘切除术是一种良好的治疗方法。

2.3 经皮激光椎间盘减压术 刘林等[13]报告经MRI检查及椎间盘造影确诊为DLBP患者56例102个椎间隙行经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser discdecompression，PLDD)治疗，激光功率12 W，每个激光脉冲持续1 s，间隔1 s，照射能量600～1 000 J，平均随访10个月，术后VAS评分≥3分)41例、≥2分8例，有效率87.5%(49/56)。激光治疗的作用机理是:①产生热能灭活浸润到椎间盘内的新生血管、神经末梢，从而抑制炎性细胞产生炎性介质。②使纤维环中的胶原纤维收缩，裂隙愈合。③降低盘内压，减低异常的应力刺激。都芳涛等[14]报告PLDD术联合电磁场能提高DLBP的疗效，按中华医学会脊柱学组腰背痛手术评定标准，PLDD术联合电磁场治疗组的优良率 93.3%(28/30)，而单纯用PLDD术组仅为53.3%(16/30)，差异有统计学意义(P＜0.01)。PLDD术联合电磁场能提高疗效的原因为:电磁场治疗仪产生幅频变化的高压交变电流，通过特制的电磁耦合器，产生调频调幅的交变电磁场，人体内产生感应电流，通过改变细胞膜电位，产生一系列磁生物效应[15～17]:①改善局部血液循环，增强组织通透性，促进渗出物吸收，抑制纤维化过程，促进组织修复;②磁生物效应能消除由于激光作用于髓核组织时致使周围组织灼伤而出现的反应性椎间盘炎;③高旋磁能促使新西兰兔及疼痛患者血浆β-内啡肽显著升高，β-内啡肽是止痛物质之一;④脉冲电磁场能促进轴索再生，促进雪旺氏细胞的繁殖及髓鞘再生和周围神经损伤后再生及功能的恢复。

2.4 椎间盘射频消融术 Erdine等[18]用椎间盘射频消融术治疗DLBP患者46例，通过TRODE热凝撕裂纤维环，术后VAS得分明显下降，并在随访的12个月中持续下降。李放等[19]对62例DLBP患者采用等离子消融技术治疗并进行3年以上，VAS评分由术前的平均6.8分，术后1周降为3.7分，术后6个月为3.4分，术后12个月为3.4分，末次随访时4.1分;用Stauffer-Coventry评定系统评价术后的日常活动及满意率，术后1周为87%，术后6个月为84%，术后12个月为86%，末次随访时为68%。认为等离子消融技术治疗DLBP，尤其是单间隙病变者，可以获得满意的中期临床疗效。等离子髓核成形术治疗DLBP的机制是降低退变椎间盘内磷脂酶A2活性[20]。

2.5 椎间盘纤维环射频成形术 椎间盘病变时，由于在纤维环的后1/3和相邻的后纵韧带中大量来自窦椎神经的分支呈现SP、NF及VIP免疫阳性，分布于纤维环裂隙形成的血管肉芽组织内并被激惹，因此采用射频热量固缩胶原组织、灭活激惹的神经末梢、阻止疼痛信号传入，从而达到治疗目的[21]。魏迨桂等[22]用水冷式双极射频纤维环成形术治疗DLBP患者40例，术后1周至术后12个月，患者疼痛评分明显降低，腰椎功能状态优良率75%。刘继波等[23]认为射频热凝联合臭氧治疗DLBP能提高疗效。在对24例共30个椎间隙的治疗，术后随访1～10个月，优良率为83%，有效率为96%。臭氧是强氧化剂，对椎间盘内蛋白多糖和髓核细胞具有氧化作用，且具有很好的抗炎作用，能减轻炎性物质对椎神经的刺激，有效地缓解腰部疼痛。

2.6 经皮射频凝固供应椎间盘的神经交通支 Ohtori等[24]采用经皮射频凝固供应椎间盘的神经交通支，治疗DLBP取得了较好效果，认为该方法经济，副作用相对更小，临床应用前景可观。存在的问题是具体处理哪一个交通支或多少个交通支才能最有效缓解腰痛，而不是盲目损伤交通支。

2.7 椎间盘内注射药物 椎间盘内注射激素、亚甲兰等，以控制间盘内炎症、灭活痛觉神经感受器为目的。郭继东等[25]对67例DLBP患者，在椎间盘造影时给椎间盘内亚甲蓝注射治疗，术后第2天 VAS得分较术前平均降低了4.33分，SF-36躯体疼痛调查问卷评分平均上升了20.11分;术后获得1年随访的47例患者中VAS得分较术前平均降低了 4.16分，SF-36问卷评分平均上升了17.55分，与术前相比存在差异有统计学意义(P＜0.001)。彭宝淦等[26]报告72例经腰椎间盘造影术证明是DLBP的患者，其中36例被随机分配进行亚甲蓝注射治疗，36例行椎间盘内注射盐水作为对照，在腰椎间盘造影术前、术后6、12、24，48个月，用VAS和Oswestry功能障碍问卷调查表，对每个病人进行腰痛症状和腰椎功能障碍指数(ODI)分别评分。椎间盘内注射亚甲蓝的36例患者中有32例得到4年的随访，4例(12.5%)腰痛症状明显减轻，1例(3.1%)轻度改善，3例(9.4%)加重，22例(68.8%)没有改善但也没有加重。从腰椎间盘造影术前和术后6、12、24、48个月的VAS和ODI的评分看，有逐渐下降的趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)。认为DLBP的病程呈慢性持续性，腰痛症状不会随着时间的延长而逐渐好转。庄澄宇等[27]对60例伴终板Modic改变退行性慢性盘源性腰痛患者，采用椎间盘内注射的方法进行治疗，A组(对照组)盘内注射液体为生理盐水3 mL，B组(治疗组)盘内注射液体为得宝松(复方倍他米松)3 mL，C组(治疗组)盘内注射液体为得宝松(复方倍他米松)1 mL+松梅乐鹿瓜多肽注射液2 mL，采用VAS和Oswestry伤残指数进行疼痛和功能评分。术后3、6个月时B组和C组的VAS及Oswestry评分均显著优于术前评分，也优于对照组(A组)的同时期评分，认为间盘内介入治疗可在术后的3～6个月内减轻盘源性腰痛的程度并改善Oswestry伤残指数功能评分值;激素是盘内注射镇痛的主要因素，但协同应用松梅乐鹿瓜多肽注射液，可在减少激素用量的情况下维持有效的镇痛效应和持续时间。注射药物治疗椎间盘源性腰痛是否有良好效果目前仍有争议，有待于继续研究验证。

2.8 椎间盘内电热疗法 椎间盘内电热疗法(intradiscal electrothermal treatment，IDET)是近年用于临床的微创新技术。据国外的资料统计，其治疗DLBP的有效率约60%，较传统的保守治疗具有明显的优势。Sherk等[28]认为其作用机理为:①局部热疗使维持胶原纤维三维螺旋结构的共价键破裂，胶原分子收缩、增生变厚，纤维环裂隙重新连结、加固，胶原组织自身完成撕裂处愈合，从而使纤维环的生物力学状态得到改善，节段稳定性提高。②灭活纤维环外层的痛觉神经末梢，使之失能。③灭活椎间盘内炎症因子及降解酶，消除化学性致痛因素。罗光平等[29]报告用激光低温理疗治疗DLBP35例，效果良好。在X线透视下，用17 G穿刺针穿刺成功并注入造影剂，通过穿刺针插入激光光导纤维(超出针尖3～5 mm)。启动激光治疗仪，采用低功率激光，按脉冲时间1 s、间隔时间1 s、功率3.5 W、持续时间30 min的标准治疗，按Nakai等的评分标准，有效率91.4%(32/35)，优良率88.6%(31/35)。认为低温下激光的光热效应和生物刺激作用能起到消除椎间盘内化学炎症反应、凝固微小神经纤维、修复纤维环等作用，达到治疗椎间盘源性腰痛的目的。Saal等[30]对58例病程＞6个月、经常规保守治疗无效、接受IDET治疗的慢性腰痛病人进行了24个月的随访，表明经IDET治疗的病人在VAS评分及躯体疼痛指数SF-36评分、疼痛症状缓解、对疼痛的耐受能力、躯体功能及生活质量方面均有显著改善，且24个月后持续改善。

2.9 生物治疗 DLBP是椎间盘退变的结果，退变椎间盘内的细胞数量及功能下降，因此通过细胞移植恢复椎间盘细胞的数量和功能为治疗DLBP提供了一个新的方向。研究显示[31，32]，细胞移植可增加蛋白多糖的产生，诱使椎间盘再生，降低椎间盘退变过程。细胞被移植到椎间盘内，将面临椎间盘内复杂的理化因素，目前仍有很多研究工作要完成。但是目前已经在实验室和小动物的实验研究上取得了令人振奋的成果，有可能成为一个重要的治疗方法。

3 展望

近几年来，国内外学者对DLBP的研究已经取得了许多令人鼓舞的成果，尽管治疗的技术、方法不断创新，但还没有一种公认的、疗效确切的方法。笔者认为生物学上修复退变的椎间盘和纤维环破裂，控制和消除炎症，打断异常的神经传导通路，是治疗DLBP的未来发展方向。

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