经皮肾镜碎石术的麻醉体会

苏瑞奇 蔡 春

(广西玉林市第二人民医院麻醉科，玉林市 537000)

经皮肾镜碎石术(PCNL)是在X光或B超引导定位下将肾镜经背部皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一种现代外科技术，由于经皮肾镜取石术具有取石速度快、结石取净率高、手术时间短、步骤简化、适应范围广等优点，现已在国内普遍开展[1，2]。我院自2006年2月开展经皮肾镜碎石术，相对于传统肾切开取石术(PCNL)具有创伤少、出院快等优点，得到广大患者的欢迎。PCNL主要用于体积较大、形态复杂或体外冲击波碎石术(ESWL)有困难的结石，或身体无法耐受传统肾切开取石术的患者。如何选择一种安全、经济、合适PCNL的麻醉方式对其发展尤其重要。我院2006年2月至2010年12月实施PCNL 72例，现就其麻醉处理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院实施PCNL的患者72例，其中二次手术8例，三次手术 2例。患者 ASAⅠ ～Ⅱ级，年龄5～68岁，男48例，女24例。其中单发肾盂、肾盏结石46例，双发肾盂、肾盏结石9例，多发性结石6例，输尿管上段结石11例，均实行经皮肾镜气压弹道碎石术。全组中含小儿PCNL 4例，老年(年龄≥60岁)12例。腰硬联合麻(CSEA，两点法)38例(含老年患者1例);硬膜外麻(CEA)18例(含老年患者1例);气管插管全麻16例(小儿4例，老年患者10例，椎管内麻醉失败改全麻2例)。初次手术患者麻醉稳定后先取截石位行输尿管逆行插管，再摆俯卧位(小儿插管全麻后取侧俯卧位)行PCNL。二次、三次手术患者直接摆俯卧位。

1.2 麻醉方法 术前肌注阿托品0.1～0.5 mg，入室后开放上肢静脉通道。行椎管内麻醉患者中，男性患者或合并有下尿道结石者行腰硬联合麻(CSEA)(两点法)，其余患者行硬膜外麻(CEA)。CSEA(两点法)于L3～4椎间隙行蛛网膜下腔穿刺，T10～11间隙进行硬膜外穿刺，腰麻给药及硬膜外腔置管均向头端，腰麻用药为0.75%布比卡因1～2 mL，硬膜外用药为0.894%罗哌卡因，下管可只加试验剂量3 mL，上管加3 mL，试验剂量后可追加5～8 mL;CEA直接于T10～11间隙进行硬膜外穿刺，加3 mL 0.894%罗哌卡因试验剂量后无不良反应可追加5～8 mL。椎管内麻醉平面控制在 T6水平以下。气管插管全麻推注丙泊酚1.5～2 mg/kg、阿 曲 库 铵 0.5 ～ 0.8 mg/kg、芬 太 尼2～3μg/kg诱导插管，麻醉维持全凭静脉麻醉(TIVA)，持续泵注异丙酚 6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.05～0.15 μg/(kg·min)，间断静脉推注阿曲库铵维持肌松，必要时静脉推注芬太尼0.1 mg加强镇痛。小儿气管插管静脉麻醉行PCNL，入室后肌注氯胺酮4～8 mg/kg，入睡后行麻醉诱导与麻醉维持与成人相似，麻醉用药剂量严格控制。全部72 例患者术中监测 BP、MAP、RR、HR、ECG、SpO2，其中有24例行右颈内静脉穿刺监测CVP，气管插管全麻同时监测PETCO2。

2 结果

全部患者麻醉效果满意。出现寒颤患者予以曲氟合剂以减轻对手术的影响，对烦躁、不适的患者静脉推注咪达唑仑(力月西)1～2 mg镇静，术中血压低于基础血压20% ～30%或MAP＜60 mmhg，快速输注胶体(贺斯)、晶体液(平衡液)迅速扩容和(或)静脉注射多巴胺或麻黄碱后恢复正常。心率＜55次/min者予以阿托品0.25～0.50 mg。腰硬联合麻醉1例56岁女性患者术毕翻身过运输床时突然出现呼吸、心跳骤停，指末端血氧饱和度SpO2急剧下降，全身皮肤变紫呈缺氧状，经紧急气管内插管、气囊按压给氧、胸外心脏按压等抢救措施后患者生命体征恢复正常，术后送ICU继续监护治疗3 d后转回普通病房。术后所有患者用镇痛泵(静脉泵)止痛。全部患者术后恢复良好，均顺利出院，未见麻醉并发症发生。

3 讨论

首次行PCNL中有两次体位改变:即麻醉生效后截石位，置 J管成功后转俯卧位[3]。ASAⅠ ～Ⅱ级患者行PCNL选择腰硬联合麻醉(两点法)。我们体会具有以下优点:①用小剂量布比卡因做腰麻药起效快、镇痛好，而且血流动力学波动小，这样可以减少手术时间，增加麻醉安全性，截石位置J管时患者不会感觉不适;部分合并下尿道结石的患者行膀胱镜取石术也不会因输尿管痉挛而取石困难。②同时使用腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)，麻醉药用量少，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受手术时间限制，对循环呼吸影响轻微;由于患者是清醒的，手术医生可以在某时点嘱患者屏气行超声波碎石，这样就可以提高手术质量，降低了麻醉风险[4]。1例女性患者术毕翻身过手术床时出现呼吸、心跳骤停原因有:一方面长时间俯卧位胸腹部受压迫，限制呼吸运动，导致双肺顺应性下降，呼吸功能减退;另一方面经皮肾镜碎石因患者在麻醉状态下，下肢血管扩张，加上上腹部受压，回心血量显著减少，导致心排量下降而出现低血压、心率下降原因可能是Bezold-Jarisch反射引起的[5]。在椎管内阻滞麻醉Bezold-Jarisch反射尤为常见。因此俯卧位手术尤其是长时间手术患者术毕改变体位要轻柔慢放，待患者生命体征平稳才可送出手术室。老年患者由于全身生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，麻醉和手术的风险大于普通青壮年患者[6]，故老年患者行PCNL宜选用气管插管全身麻醉。某些如肝、肾、肺功能差，肥胖、有椎管内麻醉禁忌等患者也宜选用气管插管全身麻醉。气管插管全麻不仅能保持呼吸道通畅，有效地抑制术中各种不良反应，也可通过适当增加呼吸频率和潮气量，有效地改变患者俯卧位造成的有效通气量不足，使SpO2及 PaCO2维持相对正常[7]。

至于小儿行PCNL，为了有利于麻醉医生安全管理，也应行气管插管全身麻醉，麻醉维持应用丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，丙泊酚与瑞芬太尼复合应用可以优势互补、劣势相抑、相互协同，从而减少二者的用量，有利于患者的苏醒[8]。特别适合肝肾功能发育尚不健全和中枢神经系统发育尚不完善的小儿，既不增加其代谢负担，同时也减少了呼吸抑制和苏醒延迟等并发症[9]。

有部分文献提到局麻下行PCNL，我们认为不太可取，原因有:①患者生命体征变化情况术者有时会有所疏忽，增加围手术期的风险;②患者因不适而躁动会影响术者的操作;③患者会留下痛苦的心理阴影。总之，PCNL麻醉安全取决于麻醉医生的业务能力和责任心，术前访视和术后回访也是麻醉安全的重要一环。

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