改良微创穿刺清除术治疗高龄慢性硬膜下血肿的临床观察

贺启荣 梁建平 谢伟星 周 庆 韦可聪

(广西中医学院第一附属医院神经外科，南宁市 530023)

慢性硬膜下血肿系属外伤后3周以上始出现的症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，为具有包膜的血肿，好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%。本病头伤轻微，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊[1]。而高龄老年人因年老体弱、耐受力差，故在治疗上有其特殊性。我科在2006年至2011年期间，收治了36例高龄慢性硬膜下血肿，通过使用改良颅内血肿微创穿刺清除术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者36例，排除凝血功能障碍疾患。男28例，女8例，年龄最小72岁，最大89岁，平均77.2岁。有明确头部外伤史27例，其中头皮损伤18例、脑震荡8例、脑挫伤1例;不能提供明确头部外伤史9例。病程3周至3个月。其他病史:高血压病史20例，合并冠心病史9例、心肌梗死病史1例、肺心病2例、糖尿病史15例。主要临床表现根据Bender分级评分，0级:无症状;Ⅰ级:头昏头疼等一般症状，无意识障碍、无精神症状、无明显局灶性神经功能缺失;Ⅱ级:嗜睡或意识模糊，有精神症状，有轻微局灶性神经功能缺失;Ⅲ级:木僵，有明显精神症状以及局灶性神经功能缺失;Ⅳ级:昏迷或者脑疝现象。本组0级0例，Ⅰ级8例，Ⅱ级24例，Ⅲ级4例，Ⅳ级0例。

1.2 影像学检查结果 本组病例术前均行头颅CT或加头颅MRI扫描确诊。血肿均位于额颞顶部，少数延及枕部之幕上大脑凸面:单侧30例，双侧6例。血肿量按多田公式计算:单侧:60～100 mL 11例，100～150 mL 25例。头颅CT见脑表面血肿呈新月形或半月形，低密度者11例，等密度者21例，混杂密度(以等密度为主)者4例。中线结构移位:5～10 mm 12例，＞10 mm 24例。患者有明显占位效应，脑沟变浅，同侧脑室均有不同程度受压变小或消失。

1.3 手术方法 根据头颅CT片定位，选取血肿最厚层面中心点为穿刺点和画出矢状线并标记，患者取仰卧位，根据病变所在部位偏向对侧。据颅骨及头皮的厚度计算出穿刺所需要刺入的长度(一般刺入血肿腔5 mm为准)，尽量避开颞浅动脉、脑膜中动脉、翼点重要功能区.以术前标记出的穿刺点为中心，常规消毒铺巾、局部给予利多卡因浸润麻醉，满意后选用北京万特福科技有限公司提供的2 cm长YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，垂直对准穿刺点(根据刺入的长度采用自制限位器数个胶垫保护后)，在电钻驱动下，一次性快速钻透头皮、颅骨内板和硬脑膜，取下电钻，常规接上(已注满生理盐水并夹闭)侧管，拧出内钻，见酱油样陈旧性血液喷出，拧上帽盖，侧管外口接三通开关，打开三通开关先缓慢放出酱油样陈旧性血液30～60 mL后。用生理盐水每次5 mL，从三通开关侧口反复注入冲洗，如引流液中含血凝块较多或黏稠时，加用尿激酶2万U配生理盐水100 mL作冲洗液。等量置换至引出液颜色变浅后，经三通开关连接无菌性一次性使用脑室外引流器(袋)作持续闭式引流，缝合一针固定微创针，关闭引流管，无菌敷料包扎。同时观察患者的意识、瞳孔和头痛情况的变化。术后复查头颅CT，了解血肿的变化和穿刺针位置及深度，满意后打开引流管，提高引流器缓慢引流。患者取去枕平卧位，头稍微偏向患侧，输液2 000～2 500 mL，并鼓励其多饮水，不用脱水剂及高渗液体。若引流液中血凝块较多或黏稠时，可从三通开关侧口部注入生理盐水2 mL配尿激酶2万U，关闭引流管1～3 h，再打开引流，每日1～2次;逐渐放低引流器，以利于引流。术后2 d复查头颅CT，了解颅内血肿的变化。直至引流液呈淡黄色、引流量变少(10 ml/d)，CT提示血肿消失，脑复位满意、中线结构居中或硬膜下有少量低密度液时，拔除穿刺针，针眼缝合一针，外敷无菌敷料。双侧血肿者，予双侧置针，先置血肿量多侧。

2 结果

本组36例患者均一次穿刺成功，留置穿刺针时间3 ～5 d，平均4.2 d。术后住院时间 11 ～16 d，平均14.2 d。出现少量非张力性气颅1例，患侧有少量硬膜下积液2例、积血(＜10 mL)1例。无低颅压、急性颅内血肿、脑损伤、感染和死亡的并发症。患者出院时Bender分级:0级10例，Ⅰ级25例，Ⅱ级1例，Ⅲ级0例，Ⅳ级0例。本组患者出院后，全部获得随访至术后3个月，血肿未见复发，气颅和积血消失，硬膜下积液未见增加。

3 讨论

慢性硬膜下血肿常发生于老年人，随着人类寿命的延长，高龄患者的发病率也逐渐增多。由于老年人的脑萎缩致硬脑膜下间隙增宽，头部在受到轻微外力打击时，尤其是受到矢状位外力作用时，脑组织在颅腔内的移动度较大，易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血。而慢性硬膜下血肿的扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍因素有关[1]。通过对血肿包膜的电镜观察和血肿液的研究发现，血肿包膜的毛细血管壁发育不完善，血管内皮细胞间有间隙，基膜不完整，毛细血管通透性增强;血肿液纤维蛋白降解产物增多，使纤溶系统亢进，导致血肿包膜毛细血管和小静脉样血管缓慢持续出血而致血肿逐渐扩大，同时也是慢性硬膜下血肿术后复发的根本原因。

目前研究认为，血肿内凝血因子Ⅴ和Ⅷ数值降低，而具有抗凝活性的凝血调节因子(血栓调节素)在血肿内和血管外膜血管壁的数值升高。血栓调节素的高表达限制了止血血栓的形成。由此推断，这种凝血机制变化导致血肿壁的毛细血管不断向血肿腔内渗血，促使血肿不断扩大并液化[2]。而好发于老年人尤其是高龄患者，其身体一般情况较差，常合并有多种慢性器质性疾病，脏器功能的应激能力差，对手术耐受性差、全身麻醉风险大、术中术后并发症多[3]，患者及家属对开颅手术亦有恐惧心理，依从性较差。但本病难以自愈，一经确诊应尽早进行手术治疗。因此，对早期慢性硬膜下血肿包膜不厚、无钙化者，选用损伤小、手术时间短、不用全麻的冲洗引流手术治疗是首选的方法。目前手术治疗方式有钻孔引流和颅内血肿微创穿刺清除术，而钻孔引流术虽是有效的常用方法，但仍需在局麻加静脉麻醉下才能顺利地完成，其并发症有脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、颅内积气等，发生率达20.5%[4]。且静脉麻醉对高龄患者仍有较大的风险，因而选取具有创伤更小，术程短，操作简单，冲洗引流方便，仅需局麻下即可完成的YL-1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针治疗本病是首选的手术方式，患者家属也易于接受。由于慢性硬膜下血肿多呈液态形式，故不需要用微创粉碎针进行血肿冲洗粉碎。我科在运用此技术治疗时作了改良，方法如下:①不使用配备之微创血肿粉碎针进行粉碎冲洗，而在引流管末端接一三通开关并连接无菌性一次性使用脑室外引流器(袋)作持续闭式引流，在三通侧口注液冲洗，增加了密闭性，避免了在微创置针后加盖、注药冲洗时带入空气致气颅[5]。②对微创针用数个胶垫(选用原配的帽盖内胶垫)作简易限位器，于术后缝合固定微创针在头皮上，以增加稳定性，防治微创针移动和不用粉碎针(长过微创针0.5 cm)，避免了随着血肿引出后，脑组织膨胀复位而损伤血肿壁或脑组织，并发急性颅内血肿和脑损伤的危险，使老年患者能够平稳、快速、安全地渡过麻醉手术关，减少了并发症的发生，有利于病人的康复。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2005:442－443.

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[5]刘 明，李永奇，李 凯.微创穿刺手术治疗慢性硬膜下血肿138 例[J].2011，32(12):1938 －1939.