妊娠合并顽固性肾绞痛的治疗体会

卢国平 廖科诚

(广西民族医院泌尿外科，南宁市 530001)

我院2005年1月至2011年12月对17例妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的患者进行了腔内治疗，效果较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者17例，均为呈持续性或反复间断发作，经解痉及镇痛药物等保守治疗不能缓解的结石引起肾绞痛患者。年龄19～35岁;孕6～28周，平均21周;结石直径4～15 mm;左侧6例，右侧11例;输尿管上段结石8例，中段4例，下段5例;3例合并肾结石。

1.2 治疗方法 输尿管上段结石患者表麻下经膀胱镜向患侧输尿管插入双J管，确定导管越过结石后拔出导丝。双J管无法越过结石，改用硬膜外麻醉下，用输尿管硬镜气压弹道碎石取石或留置双J管引流。输尿管中下段结石直接用输尿管硬镜气压弹道碎石取石治疗。

2 结 果

8例输尿管上段结石患者中，6例成功向患侧输尿管插入双J管引流，2例无法留置双J管患者，硬膜外麻醉下行用输尿管镜留置双J管引流。9例输尿管中下段结石患者，采用输尿管镜下气压弹道碎石术取石治疗(2例中段结石在液压作用下结石滑回肾内，放置双J管引流)。17例患者术后肾绞痛消失，10例单纯放置双J管患者有4例产前结石自行排出，2例距离产期较远的患者每3个月更换双J管。17例孕妇均顺利生产，婴儿健康。1例患者产前结石排入输尿管下段剖宫产时同行输尿管气压弹道碎石术碎石取石，其余5例均在生育后再对结石进行治疗。

3 讨 论

Gorton等［1］报道妊娠泌尿系结石的发生率1/2 500～1/200，是妊娠妇女非产科急症入院的最常见原因之一，妊娠中、晚期多见。尿石症不仅对孕妇有影响，对胎儿也同样不利，因为肾绞痛、感染、梗阻都是可诱发胎儿流产和早产的原因。妊娠妇女由于体内雌孕激素的改变，易发生高尿酸尿、高钙尿。另一方面，子宫增大压迫输尿管，孕激素使输尿管扩张、蠕动减慢，导致尿液淤滞、泌尿系感染。这些因素都会增加泌尿系结石的发生率，结石在排出过程中又由于上述因素排出不易而致肾绞痛［2］。腰腹部疼痛通常是妊娠合并肾绞痛最突出的症状，其他还有恶心呕吐和血尿，妊娠期孕妇出现肾绞痛的部位可较非孕期有所变化，输尿管行走区压痛点也可能变化。

B超检查由于方便、经济、无辐射、无创目前是诊断妊娠合并肾绞痛的首先检查方法，能检出直径2 mm以上的小结石和X线不能显示的阴性结石。除能确定结石的大小、部位，还可了解结石梗阻上方输尿管扩张和肾积水情况。妊娠后期，由于膨大的子宫和肠腔胀气的影响，对输尿管中下段结石的检出率低。由于X线和CT对胎儿有潜在致畸和影响发育的可能，临床上应尽量避免使用X线和CT进行诊断。诊断不明确者可行MRI检查或输尿管镜检查。

目前临床以解痉止痛对症治疗为主，由于妊娠期泌尿系平滑肌张力降低，输尿管扩张，大多数妊娠合并肾绞痛患者的结石经保守治疗可排出，少数患者由于止痛效果差、孤立肾尿路梗阻、双输尿管梗阻引起的急性肾衰竭或持续感染需要外科手段治疗。外科治疗力求简单，尽快解除梗阻，缓解疼痛，不以清除结石为目标，以免造成医源性流产等［3］。方法包括:膀胱镜逆行留置双J管引流、输尿管镜碎石取石和经皮肾造瘘术。逆行输尿管插管解除尿路梗阻应该优先考虑。尤其是输尿管上段结石引起的梗阻，其方法简单，易行，经济，疗效好，创伤较小，对患者容易接受。双J管一般需要留置于分娩后，由于孕期尿液变化输尿管支架管表面容易形成结石，6～8周需进行更换。对距离产期较远的患者，需要定期更换支架管而带来一定的麻烦和问题，选择质量更好的双J管可以停留6个月甚至以上，从而避免频繁更换双J管［4］。B超引导下经皮肾穿刺造瘘术被认为是一种能够安全有效解除梗阻的治疗方法，但造瘘管需要定期更换，给妊娠期患者的生活和护理带来诸多不便。由于使用膀胱镜逆行留置双J管引流、输尿管镜碎石取石等腔内治疗不仅能解除结石梗阻引起的症状，同时还能清除结石，对孕妇和胎儿的影响很小，因此肾造瘘不是解决这类问题的理想方法。

传统的外科治疗方法为开放手术取石，该术创伤较大，住院时间较长，其主要并发症是流产或早产［5］，在腔内技术的发展和普及的如今，已日趋减少。通过本组病例的治疗体会如下:①不同部位的结石应采取不同的治疗方法，输尿管中下段结石首选输尿管镜碎石取石，输尿管上段结石首选膀胱镜留置双J管引流，如不成功则行输尿管镜碎石取石或置管引流。②因孕期输尿管相对宽大，术中如果梗阻的结石已取出，局部无息肉形成，无明显输尿管狭窄或损伤，术中无结石滑回肾内或无合并同侧肾结石患者术中不必放置双J管，留置输尿管导管引流待术后输尿管尿肿减轻后同尿管一起拔除，否侧放置双J管。③逆行输尿管镜下碎石取石术适用于妊娠早中期，对于妊娠晚期，进行逆行输尿管镜气压弹道碎石操作有一定难度，还可能诱发早产［6］及输尿管穿孔等并发症。④单纯放置双J管患者如产前结石排入输尿管中下段，有条件的可在行剖宫产时行输尿管镜碎石取石治疗或开放手术取石。

膀胱镜逆行留置双J管引流、输尿管镜碎石取石等腔内治疗，安全有效，对孕妇和胎儿的影响很小，是治疗妊娠合并顽固性肾绞痛的理想方法。

［1］Gorton E，Whitfield HN.Renal calculi in pregnancy［J］.Br J Urol，1997，80(Suppl 1):4－9.

［2］朱方强，靳风烁，江 军，等.U100双频激光和气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效比较［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21(8):609－611.

［3］杨宏华，李基岩.D-J管在妊娠期输尿管结石中的应用［J］.当代医学，2010，16(27):65.

［4］万江华，靳风烁，王洛夫.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的腔内处理［J］.局解手术学杂志，2008，17(1):14－15.

［5］Delakas D，Karyotis I，Loumbakis P，et al.Ureteral drainage bydouble-J-catheters cluring pregnancy［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2000，27(2):200－202.

［6］李 辉，葛金山，陈文彬，等.输尿管镜术治疗妊娠期女性肾绞痛［J］.微创医学，2008，3(3):194－195.