小剂量胰岛素治疗早产儿高血糖症27例疗效观察

王淑珍， 王宏磊， 张连英

高血糖症在早产儿尤其是极低出生体重儿中非常普遍。持续高水平血糖与病情危重呈正相关。危重儿、早产儿、低及极低出生体重儿出现高血糖主要与激素应激性胰岛素抵抗效应及炎性细胞因子的作用有关，且早产儿对输入的葡萄糖反应不灵敏，胰岛素的活性较差，葡萄糖清除率较低，故易出现高血糖［1］。高血糖对机体组织器官影响是多方面的，是危重儿病情严重程度的显著标志。大多数临床医生采用限糖治疗，但限糖治疗又会影响早产儿的热卡所需，从而影响其生长发育。近年来早产儿的糖代谢问题已引起临床医生的重视，为了解应用胰岛素有效控制血糖水平是否能够改善早产儿的预后，减少并发症，本院对收治的106例早产儿进行了监测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010－02／2011－02河南省安阳市妇幼保健院NICU病房收治106例早产儿，胎龄28～34周42例，～37周64例，为确保早产儿有足够的热卡所需，葡萄糖的输入速度由6～8mg／（kg·h）渐增加至10～12mg／（kg·h）。106例患儿中血糖升高54例，其中胎龄28～34周42例，～37周12例；年龄＜3d38例，3～7d12例，＞7d4例；新生儿肺透明膜病13例，新生儿肺炎30例，新生儿窒息18例，新生儿硬肿症11例，颅内出血8例，小于胎龄儿13例。将其按随机数字表法分为观察组和对照组各27例。观察组中男10例，女17例；胎龄28～34周5例，～37周22例。对照组中男12例，女15例；胎龄28～34周7例，～37周20例。两组婴儿性别、胎龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 血糖≥7.0mmol／L者诊断为新生儿高血糖症［1］。

1.3 纳入标准 （1）符合高血糖症诊断标准；（2）坚持治疗超过3d的患儿；（3）家长知情同意。

1.4 排除标准 孕母糖尿病、糖尿病家族史及肝病病史者。

1.5 方法

1.5.1 监测方法 采用美国强生公司生产的ONE TOUCH BASIC血糖仪及配套试剂进行外周血微量血糖监测，入院后未输液前即刻给予血糖监测，部位为足跟，由专人操作每6～8h1次，严重高血糖者1～2h1次，直到血糖维持在正常高值（5～7mmol／L）为止。

1.5.2 治疗方法 在治疗原发病的同时，对照组采取限糖的方法，输入糖速逐渐控制在4mg／（kg·min）以下。观察组在不降低糖速10～12mg／（kg·h）的前提下应用小剂量普通胰岛素控制血糖，胰岛素初始剂量为0.02U／（kg·h）持续泵入，继续监测血糖，根据血糖值调整胰岛素的应用剂量，最高剂量达0.25U／（kg·h）。当血糖降至＜10.1mmol／L降低胰岛素的剂量，血糖降至＜7.1mmol／L时停用胰岛素，两组患儿均未禁食。

1.6 观察指标 各组2d内血糖恢复正常的比例，以及出现低血糖、血糖反跳的比例。有明显血糖异常的患儿应对头颅进行密切检测。

1.7 统计学方法 采用SPSS 10.0软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖控制情况 见表1。

表1 两组患儿血糖控制情况比较［n（%），n＝27］

表1结果显示，两组患儿住院2d内血糖恢复正常率及低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但在血糖反跳及血糖控制失败方面差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 转归 见表2。

表2 颅内出血及死亡［n（%），n＝27］

表2结果显示，两组颅内出血发生率及死亡率差异均有统计学意义（P＜0.05），表明观察组患儿颅内出血发生率、死亡率低。

2.3 生长发育情况 观察组平均恢复出生体质量所需时间为（7.8±1.5）d，对照组为（12.4±1.7）d，两组比较差异有统计学意义（t＝6.239，P＜0.01）；观察组平均生长速率为（17.2±0.8）g／（kg·d），对照组为（14.3±1.0）g／（kg·d），两组比较差异有统计学意义（t＝3.251，P＜0.01）。表明观察组恢复出生体质量快，患儿生长发育良好。

3 讨论

葡萄糖是大脑代谢的主要能量来源。应激状态下如窒息、感染或寒冷机体神经内分泌系统被激活，血中儿茶酚氨、高血糖素及皮质醇等分解代谢性激素的分泌异常增多，使血糖增高。高血糖的危害是机体分解代谢增加，导致负氮平衡；内环境紊乱，渗透性脱水，水电解质紊乱及酸碱平衡失调。高血糖影响红细胞生成，有潜在的溶血作用导致贫血；还可引起神经轴突功能障碍和退化，从而影响大脑功能。

早产儿、低及极低出生体重儿、小于胎龄儿缺乏成人所具有的Staub－Traugott效应（即重复输入葡萄糖后血糖水平递降和葡萄糖的消失率加快），与胰岛素β细胞功能不完善，对输入的葡萄糖反应不灵敏和胰岛素的活性较差有关，因而葡萄糖清除率较低则易发生高血糖。胎龄、体质量、生后日龄越小，此特点越明显［1］。也有资料显示，足月儿与早产儿的高血糖、低血糖构成不同，早产儿更易发生低血糖，而足月儿则更易发生高血糖。这主要与早产儿体内糖原和脂肪贮存不足，出生后各种原因造成耗糖过多，加上早产儿可能存在喂养困难、能量供应不足等因素有关。因此，对早产儿也要高度警惕低血糖的发生［2］。多数学者认为，新生儿血糖低于2.2mmol／L诊断为新生儿低血糖［3］。到目前为止，低血糖症状的出现和低血糖脑损伤发生时，血糖的阀值是多少尚无统一意见，但严重的低血糖及低血糖持续时间过长，可以导致新生儿脑病和永久性脑损伤已得到公认［4］。故加强早产儿的血糖监测，及时发现、诊断及治疗，才能降低脑损害和死亡的发生率。当血糖下降至10.0～11.1mmol／L时，及时减量应用胰岛素，直至血糖降至＜7mmol／L停用，避免发生低血糖所造成的脑损伤。

本研究针对早产儿，当葡萄糖的输入速度由6～8mg／（kg·h）渐增加至10～12mg／（kg·h）时，部分早产儿发生了高血糖，为了保证早产儿能得到足够的热卡，在维持糖速不变的前提下应用胰岛素降低血糖。结果显示，应用胰岛素组血糖能较早维持在正常范围，并能明显降低病死率，且发生低血糖的风险小，亦能保持患儿足够的热卡所需，使其体质量增长满意。这与陈丽萍等［5］报道一致。本研究发现血糖严格控制在4.0～6.0mmol／L，并不能降低病死率，相反，由于应激性高血糖的发生，急于降低血糖，反而容易发生低血糖，甚至出现严重的并发症。这与伦艳荣［6］的观点一致。因此，不同的重症患儿应采取不同的降糖目标，而且降糖要平稳进行，切不可急于严格控制血糖。

综上所述，在治疗早产儿高血糖症时，静脉使用胰岛素效果显著，治疗过程中应定期监测血糖，最佳的血糖控制方案既要能很好的控制血糖，又要能防止低血糖的发生。血糖下降至10.0～11.1mmol／L时及时减停胰岛素较为安全，可避免发生低血糖所造成脑损伤。

［1］ 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2011：761－762.

［2］ 成丽琴，马国全.新生儿血糖异常39例分析［J］.中国误诊学杂志，2006，6（3）：560.

［3］ 张巍.新生儿低血糖症［J］.中国新生儿科杂志，2007，22（5）：296－297.

［4］ 毛健，陈丽英，富建华，等.新生儿低血糖脑损伤的临床研究［J］.中华儿科杂志，2007，45（7）：518－522.

［5］ 陈丽萍，何玲，卢文青，等.危重新生儿高血糖症胰岛素水平分析及治疗探讨［J］.实用临床医学杂志，2008，9（8）：85.

［6］ 伦艳荣.胰岛素控制血糖水平在危重症患者中的应用研究［J］.山西医药杂志，2010，12（39）：12.