感染指标在诊断重症手足口病合并细菌感染中的价值

刘志刚， 张章， 彭盛

手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病，目前明确主要病原为柯萨基病毒16型、肠病毒71型［1］，大部分手足口病不合并细菌感染，预后良好。C反应蛋白（CRP）、前白蛋白（PA）是常见的急性时相反应蛋白，它们与白细胞计数（WBC）被广泛用于细菌感染和病毒感染的鉴别诊断。本院为佛山地区手足口病危重症定点诊治医院，2011－01／08共收治95例重症手足口病例，其中71例病程中未使用抗生素，均已治愈出院。另外将同期加用抗生素治疗的32例普通手足口病例作为对照组。现将各组WBC、CRP、PA数据分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将95例重症手足口病例分为未加用抗生素的71例为观察Ⅰ组；加用抗生素的24例为观察Ⅱ组；同时将应用抗生素治疗的32例同时期的普通病例为对照组。观察Ⅰ组共71例，其中男49例，女22例；最小3个月，最大5岁，平均年龄2岁3个月；精神差8例，嗜睡3例，肌阵挛22例，头痛、呕吐3例，烦躁5例，肢体抖动29例，急性肢体无力1例。观察Ⅱ组24例，其中男16例，女8例；最小7个月，最大4岁9个月，平均年龄2岁1个月；精神差3例，嗜睡1例，肌阵挛7例，肢体抖动13例；其中合并口腔溃疡12例，支气管炎9例，牙龈炎1例，肺炎2例。对照组32例，其中男18例，女14例；最小5个月，最大11岁2个月，平均年龄4岁3个月；其中合并口腔溃疡16例，支气管炎11例，中耳炎2例，肺炎3例。

1.2 诊断标准 根据《手足口病诊疗指南（2010年版）》普通及重症标准诊断［1］。

1.3 纳入标准 （1）符合诊断标准；（2）年龄3个月至14岁；（3）家长知情同意。

1.4 排除标准 （1）合并有心肌损害者；（2）病例资料不全者。

1.5 检测方法 手足口病患儿入院确诊后，当日完善血常规、CRP、PA及其他检查，并按相应诊疗常规处理。对于合并口腔溃疡、牙龈炎、中耳炎、支气管炎、肺炎等考虑细菌感染者加用抗生素治疗。入院3d后及出院前复查血常规、CRP、PA等感染指标，观察临床症状、体征消失时间。

1.6 统计学方法 采用贾俊平编著的第4版统计学标准［2］：计量资料以珔x±s表示，采用F检验，当显示差异有统计学意义时再进行两两比较的q检验。

2 结果

2.1 手足口病患儿入院第1天 WBC、CRP、PA检验结果 见表1。

表1 3组患儿入院第1天WBC、CRP、PA检验结果（珚x±s）

表1结果显示，3组患儿入院第1天 WBC、CRP、PA均值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 手足口病患儿入院第3天WBC、CRP检验结果见表2。

表2 3组患儿入院第3天WBC、CRP检验结果（珚x±s）

表2结果表明，第3天 WBC、CRP均值比较，对照组数值明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 WBC、CRP、PA指标正常后，3组患儿平均治疗时间 见表3。

表3 WBC、CRP、PA指标正常后，3组患儿平均治疗时间（d）

表3结果表明，WBC、CRP、PA指标正常后，3组的平均治疗时间比较，对照组最短、观察Ⅰ组稍长、观察Ⅱ组最长，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

手足口病是由肠道病毒感染的急性传染病，部分病例可以合并细菌感染。当手足口病例出现WBC升高、CRP升高、PA降低等炎症指标改变，是提示疾病已经进展到重症的早期，还是提示疾病本身合并了细菌感染，有待研究。

WBC一直是作为小儿细菌感染常规经典的判断指标，但由于个体差异较大，影响因素较多，判断的准确性受到一定影响。CRP是常见的正性急性时相蛋白，确证炎症反应迅速而灵敏，是区别细菌和病毒感染的可靠指标［3］，但在非感染状态下，心肌损伤时也可升高。PA主要是由肝脏合成的一种糖蛋白，是炎症反应标记物，在儿童感染性疾病中明显下降［4］。因此PA和CRP测定可鉴别细菌和病毒感染［5］。

本研究发现，在手足口病早期，单纯重症病例、合并细菌感染的重症病例、合并细菌感染的普通病例，WBC、CRP、PA数值差异无统计学意义，说明上述3项感染指标不能提示是否存在细菌感染，不能作为加用抗生素治疗的依据。手足口病是否加用抗生素治疗还要综合考虑患儿是否有溃疡、肺炎等临床合并症。本研究提示，WBC、CRP升高、PA下降可能是重症早期表现，应按重症标准密切观察肢体抖动、肌阵挛等神经系统症状体征及呼吸系统、循环系统情况，监测血糖、血压。如出现上述重症表现，应该立即临床诊断重症手足口病，并且按重症诊疗常规处理，而不应立即加用抗生素治疗。

本研究还发现，手足口病合并细菌感染所致WBC、CRP、PA变化经抗生素治疗3d后，大部分病例以上指标能明显好转，但重型手足口病例WBC、CRP、PA 3项指标的恢复较慢，要5～7d以上才能明显好转，这可能和手足口重症病例的高代谢状态、影响到多个脏器功能及自主神经调节紊乱有关［6，7］。

［1］ 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）［J］.国际呼吸杂志，2010，30（24）：1473－1475.

［2］ 贾俊平.统计学［M］.4版.北京：中国人民大学出版社，2011：6.

［3］ 江志兰，卢国为，张小青，等.C反应蛋白和血清前白蛋白在老年患者急性呼吸道感染性疾病中的应用［J］.检验医学，2004，19（4）：358－359.

［4］ Gilory DW，Vallance P.Resolution for sepsis［J］.Circulation，2005，111（1）：2－4.

［5］ 邓茂熊，凡瞿明，郭晓兰，等.儿童感染性疾病患者C反应蛋白和前白蛋白含量变化及意义［J］.医学理论与实践，2003，16（12）：1394－1395.

［6］ 于凌翔，褚玲玲，刘文东.危重手足口病患儿血清前白蛋白和血糖的变化及意义［J］.中国小儿急救医学，2011，18（1）：57－58.

［7］ 姚令良，康乐.手足口病血常规及动态变化与病情及预后趋势临床研究［J］.临床医学，2011，31（7）：81－83.