复发性家族性颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗（附13例报告）☆

张炘 段传志 李铁林 何旭英 李西峰Tamrakar Karuna 罗斌 龙霄翱 顾大群 苏世星 赖凌峰

复发性家族性颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗（附13例报告）☆

张炘*段传志*李铁林*何旭英*李西峰*Tamrakar Karuna*罗斌*龙霄翱*顾大群*苏世星*赖凌峰*

支架 家族性颅内动脉瘤 复发 血管内治疗

家族性颅内动脉瘤（familial intracranial aneurysm，FIA）被认为是一种与遗传有关的先天性疾病。与散发颅内动脉瘤相比，FIA破裂率高［1］。随访研究发现，在复发动脉瘤患者中，30%的患者其家族中有一个或多个家族成员出现过动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），甚至存在2次以上的动脉瘤复发［2］。回顾分析1999年3月至2010年7月，我院神经外科13例复发性FIA的诊治资料，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 回顾分析1999年3月至2010年7月我院神经外科住院部接受弹簧圈栓塞治疗的颅内动脉瘤1721例，其中FIA 58例，散发动脉瘤1663例。207例患者影像学随访发现动脉瘤复发，其中18例为FIA，189例为散发动脉瘤。复发的18例FIA有5例放弃进一步治疗，剩余的13例接受不同治疗策略（图1）。FIA的诊断标准符合［3］：其家族成员中至少2个或2个以上一级亲属证实发生过颅内动脉瘤性SAH。接受单纯弹簧圈栓塞治疗的6例复发性FIA患者男2例，女4例，年龄在 38～ 66 岁，平均（55.3 ± 9.9）岁。包括 3 例后交通动脉（posterior communicating artery，PcoA）动脉瘤，2例前交通动脉（anterior communicating artery， AcoA）动脉瘤，1 例基底动脉（basilar artery，BA）顶端动脉瘤。其中1例复发多达3次，5例复发2次；6例接受单纯弹簧圈栓塞的FIA的基本临床特征见表1。接受支架辅助弹簧圈栓塞的7例复发性FIA患者中男4例，女 3 例，年龄在 42～ 65 岁，平均（52.4 ± 7.6）岁。 接受支架辅助栓塞治疗的全部7例复发性FIA包括后4例PcoA动脉瘤、1例AcoA动脉瘤、1例大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）动脉瘤和1例大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）动脉瘤。患者入院时均表现为动脉瘤性SAH。FIA复发类型包括：6例瘤颈部生长和1例动脉瘤再通。其中4例患者表现为单纯弹簧圈栓塞后第2次复发。全部7例患者在行单纯弹簧圈栓塞治疗复发后均接受支架辅助治疗。7例接受支架辅助栓塞的FIA的基本临床特征见表2。

1.2 术前准备 术前行常规DSA检查以明确FIA复发类型、部位、大小。选择所需支架种类、弹簧圈大小、型号、数量等。支架 包 括 5 个 Neuroform 支 架 （Boston Scientific／Target， Fremont，CA）、1 个 Enterprise支架 （Cordis Neurovascular， Miami Lakes，Fla）和 1 个 LEO 支架（Balt Extrusion，Montmorency，France）。所有患者术前3～5 d予阿司匹林（300mg／d）加氯吡格雷片（75 mg／d）口服。术前2 h开始持续静脉泵注尼莫地平（1～3mL／h），术后继续 24 h。

1.3 支架置入方法 全身麻醉，用Seldinger技术作股动脉插管，插管后即刻肝素化，静脉首次注射剂量5 000 U，先用猪尾巴导管行主动脉弓及弓上大血管造影检查，然后用5F造影管依次行锁骨下动脉、颈总动脉、颈内、外动脉及椎动脉造影，进管过程均在透视下进行。常规造影检测完毕后，在示踪图下将6F Envoy 导引 导管 （Excelsior SL-10； Boston Scientific／Target Therapeutics， Fremont， Calif）置于载瘤动脉，撤出导丝，置换支架，在导管的推送下将支架置于载瘤动脉，使其完全覆盖瘤颈。然后通过网孔逐渐释放弹簧圈，直至动脉瘤完全或接近完全闭塞。术后患者送入ICU留观24 h。术后予低分子肝素5 000 U皮下注射（12 h 1次），持续3 d，之后所有患者行双重抗血小板：阿司匹林（100mg／d）加氯吡格雷（75mg／d）。 3～ 6 个月后根据随访造影结果决定氯吡格雷服用时间，若无载瘤动脉狭窄，则仅予口服阿司匹林（100mg／d），并定期检测凝血情况。

1.4 临床及影像学随访 所有患者术后定期行DSA或者MRA和临床随访。第一期随访阶段为术后3个月、6个月；第二期随访阶段为第一期随访后1年；第三期随访阶段第二期随访后2年。栓塞程度采用改良的Raymond scale标准分3级［4］：1级，完全闭塞，动脉瘤不显影；2级，瘤颈部少许造影剂滞留，但是瘤体不显影；3级，瘤体内造影剂充盈。

2 结果

2.1 栓塞结果 7例患者均成功置入1枚支架，支架均完全覆盖瘤颈。4例先置入支架，再通过网眼进行弹簧圈栓塞（图2）；2例释放弹簧圈后再置入支架 （图3）；1例在植入支架后置入4枚弹簧圈，DSA发现颈部造影剂滞留，通过网眼予补充置入第5枚弹簧圈后达到致密栓塞（图4）。其中1例患者在DSA随访时左侧后交通动脉发现一新生动脉瘤，予置入1枚弹簧圈，DSA显示接近完全栓塞。术后DSA结果显示，5例完全栓塞，1例接近完全栓塞，1例少许造影剂留滞。术中1例在置换支架后推送过程中出现短暂性载瘤动脉段Ⅱ级痉挛，予加倍尼莫地平滴注10min后血管逐渐扩张。1例患者出现术后轻微头痛，头颅CT未见明显出血或者梗死灶，随后疼痛不适逐渐消失。其余患者未发现其他严重术中并发症。另外接受单纯弹簧圈治疗的6例复发性FIA患者术中、术后也未发现明显的并发症。

2.2 随访结果 6例接受单纯弹簧圈栓塞治疗的患者中5例接受 DSA 随访，1例失访，随访 6～ 39个月，平均（19.0± 11.5）

图2 突发SAH（Hunt and Hess GradeⅢ）。A，DSA显示一大小为12mm×8mm的右侧PcoA动脉瘤；B，球囊辅助下置入5枚弹簧圈达到致密栓塞；C，4个月DSA随访显示动脉瘤再通，造影剂流入瘤腔；D、E，植入1枚 Neuroform stent支架（白色箭头）后，微导丝（黑色箭头）通过网眼置入4枚弹簧圈；F，即刻DSA结果显示动脉瘤接近完全闭塞。

图 3 突发 SAH （Hunt and Hess Grade II），DSA显示一大小为18mm×16mm的左侧PcoA动脉瘤。A，首次致密栓塞后，12个月DSA随访显示动脉瘤颈部生长；B-C，置入7枚弹簧圈（黑色箭头）后，借助微导丝（白色三角箭头）植入1枚Neuroform stent支架（白色箭头）；D，即刻DSA结果显示动脉瘤致密栓塞；E，6个月DSA随访显示动脉瘤完全闭塞（白色箭头），载瘤动脉通畅无狭窄；F，24个月DSA随访显示动脉瘤与载瘤动脉完全孤立（白色箭头）。

图4 突发SAH（Huntand HessGradeⅡ）。A，DSA显示一大小为6 mm×3mm的右侧双叶状PcoA动脉瘤；B，置入6枚弹簧圈达到致密栓塞；C，18个月DSA随访显示动脉瘤复发，颈部生长、弹簧圈压缩；D-E，再次植入5枚弹簧圈后达到完全闭塞；F，31个月DSA随访显示动脉瘤再次复发；G，4枚弹簧圈栓塞后DSA显示两次栓塞后的弹簧圈网团之间出现一小溪状造影剂滞留；H，观察数分钟后造影剂滞留消失，动脉瘤完全闭塞；I，5年DSA随访显示动脉瘤颈部增宽、瘤颈生长；J-K，置入1枚LEO支架（白色箭头）后，经网眼置入4枚弹簧圈（黑色箭头）后发现造影剂滞留，予补充填入第5枚弹簧圈；L，即刻DSA结果显示动脉瘤致密栓塞；M-N，6个月和33个月DSA随访显示动脉瘤完全闭塞（白色箭头），载瘤动脉通畅无狭窄。

图1 复发的FIA的治疗策略个月，其中1例术后半年出现发作性头痛，但DSA随访未见动脉瘤复发；7例接受支架辅助栓塞的患者全部接受DSA随访4～ 57个月，平均（20.1±19.6）个月。 DSA 随访结果显示 6例不显影（其中1例与载瘤动脉完全孤立，图3－F），1例少许造影剂滞留，但未达到复发标准，随访完全闭塞6／7。此外，其中1例随访中头颅MRI发现右侧基底节区微小缺血灶，但是未发现明显的神经功能缺损症状。1例患者在术后4个月因再发颅内动脉瘤性SAH死亡，高度怀疑为另一单纯弹簧圈栓塞的左侧后交通动脉段新生动脉瘤破裂所致。除此之外，所有患者（包括接受单纯弹簧圈栓塞及支架辅助栓塞的患者）在随访中未发现载瘤动脉闭塞、支架移位等其他并发症。

3 讨论

FIA最早由Chambers于1954年首次描述［5］。FIA受基因和环境影响，好发于女性，其发病率为散发人群的四倍，破裂风险明显高于散发颅内动脉瘤，而且破裂多发生在早期［1］。一项随访研究发现，在复发的颅内动脉瘤中，有1／3的患者有动脉瘤性SAH家族史［5］，而且存在动脉瘤复发易感倾向。

目前，血管内栓塞是治疗动脉瘤的重要方法之一，但是，单纯弹簧圈栓塞 的 首次完全 栓塞率 仅 为 63.5%～ 75.8%［6－8］，而且容易复发。研究表明，接受单纯弹簧圈栓塞的患者颅内动脉瘤的复发率高达 20.8%～ 28.6%［9］，即使致密栓塞，复发率也高达 22.0%［8］。 约 31.76%～ 49.4%的复发患者需要接受第二次甚至第三次治疗［9，10］。复发再通仍然是单纯弹簧圈栓塞的一大缺点。本研究在首次复发后接受进一步治疗的13例FIA中，支架辅助栓塞的4例FIA完全致密栓塞，随访也未见复发，接受弹簧圈栓塞的9例患者中4例第二次复发（图1），进一步表明FIA除了存在复发易感外，单纯弹簧圈栓塞远期效果欠佳。

表1 6例接受单纯弹簧圈栓塞的FIA临床特征及治疗结果

表2 7例接受支架辅助弹簧圈栓塞的FIA临床特征及治疗结果

球囊辅助栓塞虽然能有效提高致密栓塞率［11］，而且适用于宽颈动脉瘤和巨大动脉瘤以及不规则动脉瘤的治疗，但是，远期随访表明，球囊辅助栓塞并不能有效降低动脉瘤的复发率。相比之下，支架辅助弹簧圈栓塞不但能提高栓塞率，而且还能够改变血流方向，使瘤颈部血流冲击速度减慢，从而有助于载瘤动脉重建［12］，使得动脉瘤内更容易形成血栓，因此可以提高随访期间动脉瘤完全闭塞率。此外，支架的生物重塑效应（又称内皮化）可以使得纤维组织覆盖支架，从而使得动脉瘤孤立，从根本上治愈动脉瘤，阻断其复发。由此可见，支架辅助栓塞更适合于易复发性动脉瘤和FIA的治疗。随访研究证实，支架辅助弹簧圈治疗后动脉瘤的复发率只有6.78%～ 14.9%［7，13］。 Piotin M 等［6］对 比 了 接 受 支 架 辅 助 治 疗（216例）和未接受支架辅助治疗的动脉瘤（1109例）随访结果后发现，两组复发率分别为 14.9%（17 of 114）和 33.5%（259 of 774）。还有研究表明，支架辅助栓塞后动脉瘤存在逐步渐进性闭塞倾向［13，14］。 我们的 7例 FIA中，长期随访研究发现，动脉瘤完全闭塞率由原来的5／7上升至6／7，其中6例动脉瘤不显影（其中1例与载瘤动脉完全孤立）。尽管1例存在造影剂滞留，但是仍处于稳定状态，也证实了支架辅助栓塞在治疗复发性FIA中的有效性和稳定性。

但是，支架辅助治疗也有它固有的缺陷，例如载瘤动脉狭窄甚至闭塞［14，15］，因支架而导致的血栓性疾病，究其原因可能是由于支架置入后未能严格服用抗凝药而导致载瘤动脉内血栓形成，动脉管腔狭窄，甚至造成载瘤动脉闭塞。此外，长期服用抗凝药也可能导致出血性疾病。研究表明［14，15］，支架辅助治疗的动脉瘤中，动脉狭窄发生率为0%～22%，血栓性事件为0%～22.22%，出血性事件为0%～18.92%。本组研究中主要并发症发生2／7，长期的随访研究中没有发现动脉狭窄和载瘤动脉闭塞，仅有1例出现无症状性脑梗死，经过仔细询问病史，患者在出院随访过程中未能严格口服抗血小板药，标准服药4周后因经济原因自行停用氯吡格雷，术后第一期临床随访后又重新开始口服两组抗血小板药。这可能可以解释发生缺血性病灶的原因。另1例患者于支架植入术后4月因再发SAH而死亡，考虑为未行支架辅助治疗的左侧后交通动脉瘤破裂出血可能性大。其余5名患者长期影像学随访显示支架辅助治疗的动脉瘤闭塞稳定，其中1例动脉瘤完全孤立。

综上所述，FIA早期破裂率高、存在易复发倾向，单纯弹簧圈栓塞治疗远期效果欠佳。多数复发性FIA的复发部分近似宽颈动脉瘤，非常适合支架辅助治疗。我们的结果也证实，支架辅助弹簧圈栓塞复发性FIA疗效显著、安全可行，但其长期稳定性有待进一步证实。术后严格双重抗血小板治疗以及定期影像学随访有利于预防术后并发症、及时发现动脉瘤变化情况以便及时更改治疗策略。本研究侧重于初步探讨支架辅助弹簧圈栓塞复发性FIA有效性和安全性，由于样本量偏小，部分患者未能遵循严格的随访期限进行随访，可能遗漏了并发症的收集，因此期待今后进一步大样本、多中心、更加全面系统的研究。

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10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.06.014

☆ 广东省自然科学基金项目（编号：8251051501000012）

* 南方医科大学珠江医院神经外科、广东神经医学研究所、广东省脑功能修复与再生重点实验室（广州 510282）

（E-mail：doctor＿duanzj＠163.com）

R651 （

2011－11－22）

A （责任编辑：甘章平）

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