宫角妊娠胎盘滞留3例分析

皮莲娇

1 病例介绍

病例1，31岁，因“停经5月余，阴道流血2次”于2010年12月14日入院。孕5产1存0。停经4余月曾阴道流血1次，经保胎治疗痊愈。2010年12月15日难娩流产，产后30 min胎盘未娩出，行胎盘钳夹术，术中感胎盘位置高，仅夹出少量胎膜，考虑胎盘植入停止操作。彩超检查提示:左右宫角向外突出，疑子宫畸形;右侧宫角妊娠胎盘残留并部分胎盘植入。血β－HCG为72216 mIU/L。予以米非司酮口服，MTX 50 mg，B超引导下胎盘着床部位注射，产后3 d因出血量增多行胎盘钳夹术，术中无法达胎盘组织，继续MTX、米非司酮治疗，产后50余 d血β－HCG为426 mIU/L，经腹子宫切开取胎盘。术中见右侧宫角部位明显突起一10 cm×8 cm×8 cm结节，表面呈灰白色，血管丰富，质地硬。切开宫角浆肌层约0.1 cm即见胎盘组织，完整剥离胎盘后缝合子宫，术中出血约50 ml，术后5 d痊愈出院。

病例2，27岁，因“停经9月余，腹阵痛1 h”于2011年1月15日入院，既往自然流产2次，2009年胎儿畸形引产1次，均行清宫术，此次孕期无腹痛、阴道流血等，临产后3 h分娩，产后30 min胎盘未娩出，行人工剥离胎盘，感胎盘完全粘连于宫底及左侧壁，无法剥离，考虑胎盘植入停止操作，彩超检查:左宫角不均匀光团，疑左侧宫角妊娠，胎盘残留(不排除胎盘植入)，血β－HCG为17703 mIU/L，予以米非司酮口服，MTX 50 mg胎盘着床部位注射治疗3个疗程，产后40 d，经腹子宫切开取胎盘术。术中所见与病例1相似，术后5 d痊愈出院。

病例3，26岁，因“足月平产后胎盘未娩出 2 h”于2011年3月11日外院转入。既往药流1次，此次妊娠无腹痛、阴道流血。产后30 min胎盘无剥离征象，行人工剥离胎盘，胎盘钳夹均无法娩出胎盘，转入笔者所在医院。入院后彩超检查提示:右侧宫角妊娠，胎盘部分植入，血β－HCG为16759 mIU/L。入院后予以米非司酮、MTX 50 mg胎盘着床部位注射。产后第9天阴道流血增多，再次行胎盘钳夹术，但术中感胎盘与子宫粘连致密，手术困难，改经腹切开子宫取胎盘术。术中见:右侧宫角部明显突起约10 cm×8 cm×8 cm粉红色包块，表面血管怒张，浆肌层厚3～4 mm，胎盘与肌层分界尚清，完整剥离胎盘后缝合子宫，术中出血200 ml，术后5 d痊愈出院。

2 讨论

2.1 宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠。以往较为罕见，但近年随着人工流产的泛滥，辅助生殖技术的开展，宫角妊娠发生率上升。大部分宫角妊娠在早孕期发生流产或子宫破裂，容易误诊、漏诊，需与输卵管间质部妊娠相鉴别。圆韧带在妊娠囊内侧为输卵管间质部妊娠，圆韧带在妊娠囊外侧则为宫角妊娠。宫角妊娠维持至中孕、足月妊娠者少见，产后常发生胎盘滞留、植入，穿透性胎盘，宫缩乏力，产后出血等严重并发症，危及产妇生命。宫角妊娠诊断标准不一，目前常采用Jansen等[1]提出的诊断标准:腹痛伴有子宫不对称增大，继以流产或子宫破裂;直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外移;产后胎盘滞留于子宫角部。符合上述任何一项可考虑为宫角妊娠。笔者所在医院3例宫角妊娠均在术中明确诊断。

2.2 宫角妊娠因子宫角部肌层薄，蜕膜发育差，胎盘易植入子宫肌层，产后子宫不对称收缩，导致胎盘滞留于一侧宫角。如产后胎盘娩出困难，行人工剥离胎盘，胎盘附着位置高且偏向一侧或无法触及胎盘时，应考虑宫角妊娠可能，不能强行牵拉脐带。行B超检查，如诊断为宫角妊娠，出血量多，应考虑开腹取胎盘术，如出血量少，考虑胎盘植入可能，可先予药物保守治疗1～2个疗程再手术，可以减少术中出血，降低子宫切除风险。笔者所在医院3例患者术前均经药物治疗，术中出血量少，但住院时间较长。目前，宫角妊娠胎盘滞留、植入病例数较少，治疗方法不一，大部分病例报道为宫角楔形切除，为产后出血有子宫切除者。

[1]Jansen RPS，Elliot PM.Angular intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol，1981，58(2):167.