食管癌术后吻合口瘘的原因及护理

周华 张琼芳 赵兰

食管癌术后吻合口瘘的原因及护理

周华 张琼芳 赵兰

目的 探讨食管癌术后吻合口瘘的原因及有效护理措施，提高患者的生存质量。方法 回顾性分析总结食管癌术后发生吻合口瘘的5例患者在治疗过程中的护理经验。结果 5例患者未发生护理并发症，均治愈出院。结论 吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症之一，应积极预防。吻合口瘘发生后密切观察患者的病情变化，加强基础护理、各种管道的护理及营养支持等，能取得较好的效果。

食管癌; 吻合口瘘; 原因; 护理

吻合口瘘是食管、贲门术后严重的并发症，是造成术后死亡的主要原因之一［1］。据国内外文献统计，其发生率为3% ～5%，吻合口瘘的死亡率20% ～50%，食管癌术后死亡原因40%～50%是吻合口瘘。笔者所在科2009年1月～2011年3月食管癌术后发生胸内吻合口瘘5例。为了更进一步提高护理质量，降低食管癌术后吻合口瘘的发生率及死亡率，现将其护理体会报告如下。

1 临床资料

本组5例患者，均为男性，年龄45～72岁，平均53岁，均为食管鳞癌，其中食管中段癌3例，食管下段癌2例。吻合口瘘发生于术后7～17 d。

2 吻合口瘘发生的原因

2.1 与食管本身的解剖特点有关 食管无浆膜层覆盖，肌纤维呈纵行走向，容易发生撕裂，食管血液供应呈节段性，游离太长易造成吻合口缺血。

2.2 操作因素 (1)缝合原因。消化道重建的过程中吻合口若存在漏缝或针距太宽或打结时用力过猛撕裂吻合口;缝合时因黏膜回缩而漏缝胃或食管黏膜。(2)血运障碍。游离胃的过程中误伤胃网膜右或胃右动脉，导致缺血以及吻合口区域的血运障碍;用于吻合的食管残端游离过长致吻合处的食管残端缺血，造成组织愈合不良。(3)术中胃游离不充分，胃提到颈部与食道吻合，使局部吻合口张力过大［2］。

2.3 营养不良 多数食管癌患者术前营养状况较差，存在不同程度的低蛋白血症，术后又处于负氮平衡状态，如果支持治疗力度不够及热量供给不足将会导致组织愈合能力下降。本组有1例术前存在低蛋白血症。

2.4 感染或积液 该手术为污染手术，故吻合口周围小脓肿以及吻合口附近积液或积脓在临床上时有发生，如果未及时有效处理吻合口周围的积液或积脓或感染未得到有效控制，均可使吻合口组织愈合发生障碍。

2.5 其他因素 术后胃肠减压不通畅或过早拔除胃管，导致大量胃液潴留引起吻合口张力过大;过早进食或过早吃粗、硬食物导致吻合口裂开;低氧血症使全身各组织氧供应减少，脏器因缺氧出现功能障碍，影响吻合口愈合;患者本身存在糖尿病、心脏病等基础疾病。本组患者有1例术前存在糖尿病。

3 吻合口瘘的护理

3.1 病情观察 术后要严密观察体温、脉搏、呼吸、有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。该组5例患者均有不同程度发热(38.5℃ ～39.8℃)，一般持续5～7 d;并有不同程度咳嗽且伴胸闷、胸背部疼痛。有3例患者出现呼吸急促，22～28次/min，不能平卧，末梢血氧饱和度降低，吸氧后不能缓解。当患者出现异常症状及体征时，要立即报告医生，警惕有无吻合口瘘的发生，及早发现，及时处理，以达到较好的预后。

3.2 心理护理 吻合口瘘发病急，病情重，5例患者均有不同程度的心理障碍。其中有4例患者不断向医务人员询问病情和预后，发脾气，不配合治疗;有1例患者表现情绪低落，对治疗失去信心。针对这些心理状态，一方面对患者进行耐心细致的安慰解释工作，说明吻合口瘘是术后常见的并发症，只要积极配合治疗，容易治愈，不至于发生生命危险。同时也可介绍同种病例康复情况，帮助树立战胜疾病的信心。另一方面在与患者沟通过程中耐心倾听患者感受，理解他们的痛苦;将良好的信息和疾病相关知识告知患者及家属，尽可能地充分发挥家属这个社会支持系统的作用，增强患者信心，使之积极配合治疗。通过耐心细致的心理护理，5例患者均能配合治疗和护理。

3.3 基础护理 予以充足的氧疗。为患者创造一个安静、舒适、温馨的环境。当发生吻合口瘘后，立即嘱患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家属讲解禁食的目的和意义。禁食后除常规口腔护理外，还应指导患者每日用淡茶水和温开水交替漱口，保持口腔清洁。教会患者行缩唇式呼吸或腹式呼吸，鼓励患者有效咳嗽咳痰等，以预防肺部并发症的发生。吻合口瘘患者常伴有高热，要及时对症处理，如物理降温，必要时遵医嘱予药物降温，要经常更换衣服，开窗通风进行室内空气消毒。因禁食及机体消耗身体消瘦、四肢无力，要定时协助翻身，给予皮肤护理，功能锻炼，病情许可时协助下床活动。本组患者经悉心护理，无一例褥疮发生。

3.4 胃肠减压 发生吻合口瘘后，立即给患者行胃肠减压，保持引流通畅，负压保持在1.47～2.94 kPa为宜，有效的胃肠减压既可减轻吻合口局部水肿及张力，还可以减少消化液漏至胸腔腐蚀胸内脏器，从而避免或减轻胸内感染，有利于吻合口的愈合。要向患者说明胃肠减压的重要作用，妥善固定胃管，防止胃管脱出。胃肠减压期间要详细准确记录24 h引流液的颜色、性质及量。

3.5 胸腔闭式引流的护理 当患者发生吻合口瘘时，立即行胸腔闭式引流术，保持引流通畅，定时挤压胸腔引流管，密切观察引流液的颜色、性质、量的变化，保持伤口敷料清洁干燥。吻合口瘘后有3例患者发生胸内感染，每日用生理盐水250 ml加0.5%甲硝唑100 ml或生理盐水500～1000 ml加丁胺卡那霉素0.4 g行胸腔冲洗2～3次，冲洗液温度一般为30℃～35℃。冲洗前帮助患者取半卧位，讲解冲洗的目的及意义，冲洗时密切观察患者呼吸频率，并鼓励患者做深呼吸，给予拍背，咳嗽排痰，有利于胸腔内液体排出。每天3次雾化吸入防止肺部感染。

3.6 营养支持 营养支持可使患者获得足够的营养物质，维持机体代谢功能，纠正营养不良，纠正负氮平衡，有利于吻合口愈合。应以肠内营养为主，肠外营养为辅，注意维持水电解质平衡［3，4］。(1)肠外营养期间严格无菌操作，行锁骨下静脉穿刺，穿刺部位敷贴每日更换，严密观察局部皮肤有无红肿、渗漏，注意观察患者生命特征及全身症状，如出现不明原因的寒战、发热、白细胞增高应拔除导管进行导管头端细菌培养及血培养。(2)肠内营养。5例患者3例行空肠造瘘术，2例采用胃十二指肠营养管。肠内营养前向患者及家属解释其目的，强调一定要保护好管道，防止误拔。肠内营养要注意滴入的速度、量、温度。空肠造瘘48 h后开始灌注液体和食物。管喂第1天，给予生理盐水50 ml/次，总量控制在500 ml以内;24 h后根据患者情况给予低脂、低糖、富含维生素的流质饮食，如牛奶、米汤、菜汤、鸡汤、鲜果汁、瑞素等交替灌注。可采用注射器注入和输液器滴入，注射器注入时可每2小时200 ml，温度39℃ ～42℃，输液器滴注速度60～80滴/min，每次输注时间40～50 min，可用加温器加热，保持温度39℃ ～42℃，每日总量2000～3000 ml。管喂前后均用生理盐水或温开水20～50 ml冲洗管道防止堵塞。管喂后2 h内帮助患者取半卧位，以防反流。密切观察患者有无恶心呕吐、腹泻、腹胀等现象。配置器应煮沸消毒，管喂完毕，用消毒纱布包扎造瘘管或十二指肠营养管末端。空肠造瘘口每日换药，保持清洁干燥。

4 结果

5例患者均无其他护理并发症，治愈出院。

5 讨论

吻合口瘘是食管癌术后极为严重的并发症之一，既增加身体痛苦，又增加经济负担，造成患者身心双重压力，因此，应积极预防。从护理角度来看，手术前后营养支持、术后保持有效的胃肠减压、充足的氧疗、指导有效咳嗽、做好饮食指导及心理护理可帮助预防。治疗关键是早期诊断、早期治疗，而密切观察病情变化，可及早发现吻合口瘘。

吻合口瘘发生后要注意保护性医疗，以消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，使其积极配合治疗。同时充分发挥家属这个社会支持系统作用，以增强患者战胜疾病的信心。护理方面要密切观察患者的病情变化，加强基础护理、各种管道的护理及营养支持等，可以取得较好效果。

［1］任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2004:358－361.

［2］白晓鸣，郝俊涛，王德，颈部吻合口瘘的探讨和预防［J］.临床医药实践杂志，2005，14(8):621 －622.

［3］汤春兰，蒋双华.空肠营养在食道癌术后的应用及护理［J］.工企医刊，2009，22(4):25 －26.

［4］周洪霞，马丹，杜娜.食管癌术后早期两种营养支持治疗的比较与分析［J］.中华现代护理杂志，2010，16(9):1048 －1049.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.031

643020四川省自贡市第三人民医院

周华

2011－12－30)

(本文编辑:梅宏伟)