无痛胃镜下早期胃癌诊断和治疗的研究

卢柏春 柳素霞 蔡方梅 伍宏莲

广东省东莞市樟木头医院内科，广东东莞 523633

在我国消化系统肿瘤中，胃癌的发病率和死亡率最高。胃癌死亡率占所有恶性肿瘤死亡的23.02%，居各类癌症死亡的首位。在消化系统恶性肿瘤的死亡患者中，约有半数死于胃癌。因此早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌患者存活率的先决条件。早期胃癌是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。早期胃癌临床症状不明显，70%以上可无任何症状，早期胃癌患者一般仅部分有轻度消化不良等症状，如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等很多症状，可以跟其他的胃病相混合，加大了早期胃癌排查的难度。我国早期胃癌的研究起步相对较晚，由于客观条件限制，各地早期胃癌占住院胃癌患者的5%～10%。随着内镜在基层医院的普遍开展及内镜诊疗技术的发展，其为早期胃癌的诊断及治疗提供了有利条件。内镜直视下对目标病灶取材活检，可提高阳性率。提高内镜诊断与治疗水平在我国具有重要意义。基于以上情况笔者开展了无痛胃镜下早期胃癌的诊断和治疗的研究。我院于2011年1月开展该项技术，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2012年2月在无痛胃镜检查内镜下直视活检，经病理确诊为早期胃癌、重度不典型组增生、中度不典型组增生的患者6例。其中，男4例，女2例，平均年龄46岁，病灶直径均≤2 cm，治疗方法选择内镜下黏膜切除术。

1.2 方法

1.2.1 早期胃癌的诊断 ①术前常规行血型、出凝血时间、心电图检查，签署知情同意书，治疗当日禁饮食6 h以上。②口咽部麻醉：2%利多卡因胶浆10 mL口服。③心电监护注意血压、呼吸、心率、血氧饱和度的变化。在治疗前、中、后严密观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度和不良反应及并发症。咪唑安定剂量为0.1 mg/kg，缓慢静脉注射，芬太尼剂量为0.001 mg/kg，缓慢静脉注射。④患者进入睡眠状态后（Ransay分级法Ⅲ～Ⅳ级[1]），立即插入胃镜检查，找到病变部位后，根据病变部位、波及的范围及形态多点取材进行病理活检，笔者一般取3～5个点。如发现表浅的糜烂病灶时立即将镜头拉近放大镜头，观察表面黏膜有无粗糙不平，边缘有无突起及小结节样增生。难以判断时辅以美蓝黏膜染色，使病灶区域更为清楚，有助于发现微小病变及“目标”活检，提高阳性检出率。本次研究期间诊断早期胃癌的6例病例，经病理确诊为早期胃癌2例，重度不典型组增生1例，中度不典型组增生3例。

1.2.2 治疗方法 ①用物准备：高频电刀、吸引器、透明帽、肾上腺素生理盐水、美蓝。②圈套器切除方法：用先美蓝染色病灶确定病变部位和范围后，用圈套器头端距病灶缘0.5 cm处点状电凝标记切除范围，分别在病变远端、近端及两侧黏膜下注射高渗肾上腺素盐水，待整个病灶明显隆起时停止注射，术中可根据需要增加注射。负压吸引同时收紧圈套器，沿标记电切切除病灶。电切功率为50～80 W。③透明帽切除法：不能用圈套器套扎切除的病例，根据病灶选择合适型号、规格的透明塑料帽，退出内镜，在镜头端安装透明帽，重插内镜，将圈套器放置于透明帽前端的凹槽内，对准病灶，负压吸引，将病变组织吸入透明帽内，收紧圈套器，注气稍放松圈套器后再次收紧圈套，再高频电凝电切，以点切为主，将病变组织切下。观察创面是否平整有无出血及病灶残留。

1.3 病理及术后处理

1.3.1 病理标本 扁平病灶在病灶的边缘及中间，隆起病灶在病灶的顶部及穈烂部位，取3～5块，以4%甲醛固定后完整包埋切片，每隔2 mm连续切片。

1.3.2 术后的患者处理 禁食、补液、纠酸、止血、黏膜保护等，观察1周有无出血、穿孔等征象。

1.4 内镜随访

病理检查为良性肿瘤者半年内复查；癌及重度不典型增生者术后随访1、3、6、12个月随访，并取活检，以后每年胃镜复查，如疑有残留，再次切除，将切下组织全部收集送病理检查。

2 结果

直接圈套器切除5个，透明帽切除1个，均为一次性完全切除，未发现出血、穿孔等并发症，内镜分型隆起型5个，其中亚蒂型3个，无蒂型2个，平坦型1个。病理结果：早期癌2例，重度不典型增生3例，中度不典型增生1例。所有患者未发现出血、穿孔等并发症，均顺利完成了治疗，患者几乎无任何痛苦，清醒后全无胃镜检查及治疗记忆。患者完全清醒时间短，无任何后遗症。

3 讨论

3.1 早期胃癌的内镜诊断

内镜检查是发现早期胃癌最有效的方法，日本等国家重视早期检查（包括胃镜普查）使无症状胃癌患者的早期诊断率提高[2]。提高早期胃癌诊断率，内镜检查是首选的有效方法，内镜下可通过放大镜头。摄像系统、拍照等直接观察病变的部位，形态。并可在内镜直视下获取病变标本进行活检，提高病理检查的阳性率。内镜染色检查，将一些色素在内镜下直接喷洒使胃黏膜染色，获得胃黏膜确切的形态特征，为钳取标本提供准确的目标，通过多点取材活检提高早期胃癌的诊断率。有资料显示，取材块数与病理检出阳性率正相关[3]。放大内镜能更清晰地观察黏膜的形态变化，准确地判断病变情况。

3.2 EMR和ESD适应证

内镜下黏膜切除术（EMR）的适应证是：癌灶≤2.0 cm的隆起型（Ⅰ或Ⅰa）、≤1 cm 的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅰc），且中高分化、无溃疡及脉管癌栓的黏膜内癌。有学者报道，隆起型黏膜癌≤2.0 cm，凹陷性黏膜癌≤1.0 cm，为内镜下切除的绝对适应证[4-5]。本次研究选择的患者，病灶均≤2.0 cm，无溃疡形成，无淋巴结转移，选择内镜下黏膜切除术，一次性完整切除效果好，因开展的患者少，未出现出血情况

对于较大癌灶，可行内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌（ESD）。ESD其手术适应证扩大到癌灶＞2.0 cm、≤3.0 cm的中高分化黏膜内癌，及≤3.0 cm的中高分化黏膜下浅层癌。ESD可一次性切除较大的病灶，但手术难度较大，术中出血的几率也增大。

3.3 并发症的处理和预防

EMR主要并发症为出血和穿孔。最常见的并发症是出血，一般多发生在术中或术后24 h内。轻度出血可以用热活检钳夹住渗血的血管，用高频电刀电凝止血，出血明显创面大时可用钛夹夹住出血点止血。

胃癌在我国发病率及病死率均较高，随着无痛胃镜的广泛开展，内镜诊断水平的不断提高，对早期胃癌的诊断率和治疗取得了很好的社会和经济效益，成为早期胃癌诊断治疗的首先方法。据报道，日本的早期胃癌术后10年生成率＞90%。微小胃癌10年生成率近100%。而中晚期胃癌尽管进行了积极手术，化疗、放疗等治疗，3年存活率仅为30%左右，早期胃癌发展为进展期胃癌需要2～7年时间，平均3年左右，但在我国临床诊断率仍较低，因此提高及普及早期胃癌的内镜诊断与治疗在我国具有重要意义。它将无痛胃镜技术与胃镜下治疗早期胃癌诊断和治疗完美结合起来，使整个治疗过程患者能够安全，舒适无痛苦；使整个治疗过程非常顺利，提高了成功率及治疗效果，减少了治疗并发症。EMR对小于2 cm的病灶一次性完全切除率高，并发症少，可免除患者开刀之苦，提高患者的生活质量。有报道对早期胃癌EMR与胃次全切除外科手术的长期疗效、安全性、生存率进行比较，20例早期胃癌和54例癌前病变施行EMR，一次性完全切除率为82.4%，未完全切除的患者再次施行EMR，后总的完全切除率为92.6%和85%[5]。刘正新[6]报道，早期消化道癌EMR的完全切除率为64.5%～93.0%。

早期胃癌的诊断治疗已逐渐被内镜治疗所取代，无痛内镜下治疗具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。无痛胃镜下早期胃癌的诊断和治疗技术的开展，对提高及普及早期胃癌内镜诊断与治疗水平具有重要意义。

[1]郑颖.静脉麻醉在消化内镜诊疗中的应用及展望[J].上海市医学会麻醉学学术年会知识更新，2003，8：50-52.

[2]吴云林，丸山雅一.早期胃癌研究进展[M].上海：上海科学技术出版社，2003.

[3]夏玉亭，吴云林，房殿春，等.胃癌诊治进展[M].上海：上海科技教育出版社，2005.

[4]郭洪亮.局部手术在早期胃癌治疗中的应用[J].国外医学：肿瘤学分册，1998，25（2）；41-43.

[5]黄玮.EMR和ESD在消化道肿瘤治疗中的应用[J].国际消化病杂志，2006，26（6）：412-414.

[6]刘正新.内镜下粘膜切除术和内镜下粘膜剥离术[J].中国消化内镜，2007，1（1）：44-49.