手术与非手术治疗肘关节后脱位伴尺侧副韧带损伤的临床研究

乔 彬

沈阳医学院奉天医院，辽宁沈阳 110024

肘关节脱位即肱尺关节脱位，是最常见的关节脱位，可向前脱位，也可向后脱位，以后者多见。根据脱位时暴力大小的不同可合并肘关节骨折。肘关节脱位在骨伤科中最为常见，按脱位的方向可分为前脱位、后脱位、侧方脱位，其中以后脱位最常见[1]。本文对手术与非手术治疗急性肘关节后脱位伴尺侧副韧带损伤的临床疗效进行比较。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007年3月～2011年1月收治入院的闭合性肘关节后脱位伴尺侧副韧带损伤患者30例，其中手术修复22 例（手术组）：男 l5 例，女 7 例；年龄 17～51 岁，平均（30.6±4.2）岁；左侧9例，右侧13例。非手术治疗8例（非手术组）：男 6 例，女 2 例；年龄 18～53 岁，平均（31.7±4.9）岁；左侧 3 例，右侧5例。致伤原因：交通意外伤11例，摔伤3例，高处坠落伤2例，运动意外伤14例。所有患者未合并肘部骨折和血管神经或其他部位损伤，均在伤后6 h内就诊并予以复位。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术疗法 ①手法复位：患者坐位或仰卧位，局麻或臂丛麻醉下，前臂旋前，助手握前臂腕部牵引，术者双手交叉抱于肘上臂，二拇指相并抵于尺骨鹰嘴，与助手反方向牵引。当牵引1～2 min后，助手始终保持牵引力状态下逐渐屈曲前臂，有时即可听到响声得以复位或屈肘达90°左右时，加大牵引，拇指用力推顶鹰嘴突即可听到“咯噔”复位声。②固定方法：长臂石膏托固定于功能位2～3周，或采用肘关节屈曲60°～90°，颈腕带悬吊3周。

1.2.2 手术复位 患者仰卧位，或背部及臀部垫沙袋使其位于倾斜45°～60°。患肢置胸前，作上臂后方直切口，从距尺骨鹰嘴近侧9 cm处开始到距其远侧7 cm处。在肱三头肌内侧头的内侧缘找到尺神经，将其从尺神经管游离，并向远侧分离到发出第一运动支。在全关节成形术中，尺神经要前移到皮下组织。然后从肱骨上剥离肱三头肌的内侧部分，沿肌间隔分离，到后关节囊水平。向远侧切开前臂浅筋膜约6 cm，到尺骨鹰嘴内侧面的骨膜。从内侧到外侧小心地将骨膜和筋膜作为一个整体翻转。肱三头肌止点、浅筋膜和尺骨骨膜连接处的内侧是翻转组织的最薄弱点。此处要注意保持三头肌结构的连续性，将肘关节伸直到20°～30°，以减少组织张力。再从鹰嘴上小心地剥离肱三头肌腱，然后翻转肱三头肌结构的其余部分。从尺骨近端骨膜下翻转肘肌来显露桡骨小头。显露整个肘关节。后关节囊一般和肱三头肌结构一起翻转。彻底显露滑车，尺骨鹰嘴尖可以切除。在全肘关节成形术中，为了获得关节的最大显露，术中探查发现尺侧副韧带断裂者，用3-0单针缝线将断裂的前束直接缝合或缝于起止点上，分层缝合切口，置引流。在全肘关节成形术中，将肘关节在屈曲60°位包扎固定，以避免尺骨鹰嘴尖端直接压迫伤口。

1.3 疗效评定标准[2]

按照Broberg-Morrey评分系统标准，评定临床手术效果，从主观症状、临床体征、关节稳定性等进行评分：优：95～100 分，良：80～94 分，可：60～79 分，差：<60 分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析，两两比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组30例患者均获随访，平均术后随访时间12个月。非手术组患者治疗后外翻应力比手术组高，两组比较差异有统计学意义（P<0.000 1）；手术治疗组其患肘内侧间隙更贴近伤前生理间隙，见表1。根据Broberg-Morrey评分，手术组在疼痛、稳定性等方面评分要高于非手术组，在运动、力量方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。手术组优良率为100%，非手术组优良率为75%，两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表1 两组患肘外翻角度比较（±s，°）

表1 两组患肘外翻角度比较（±s，°）

组别 无外翻应力 有外翻应力 t值 P值手术组非手术组t值P值9.87±1.59 9.92±1.71 2.347＞0.05 14.43±3.46 18.94±1.60 7.663＜0.000 1 8.324 12.475<0.000 1<0.000 1

表2 两组Broberg-Morrey肘关节评分（ ±s，分）

表2 两组Broberg-Morrey肘关节评分（ ±s，分）

组别 Broberg-Morrey评分运动 力量 疼痛 稳定性手术组非手术组t值P值39.78±0.64 39.62±1.01 0.563＞0.05 19.14±2.46 18.94±2.60 0.974＞0.05 34.32±2.11 30.75±3.06 1.369＞0.05 4.89±0.33 4.28±0.46 1.083＞0.05

表3 两组术后Broberg-Morrey评分效果比较（例）

3 讨论

在全身四大关节中，肘关节脱位的发生率相对较低，约占总发病数的1/5。解剖概要构成肘关节的肱骨远端内外宽厚，而前后扁薄。两侧有坚强的侧副韧带保护，而适应屈曲运动功能的关节囊的前、后壁相对较薄，尺骨冠状突小。因此，其对抗尺骨向后移位的能力要比对抗向前移位的能力差，故肘关节后脱位远比其他方向脱位常见[3]。

肘关节脱位复位一般均能通过闭合方法完成复位。如受伤时间不长，可不用麻醉；如需要关节腔内注射局麻药，应注意无菌操作，避免感染[4]。助手沿畸形关节方向对前臂和上臂作牵引和反牵引，术者从肘后用双手握住肘关节，以指推压尺骨鹰嘴向前下，同时矫正侧方移位，助手在复位过程中配合维持牵引并逐渐屈肘，出现弹跳感则表示复位成功。此时，肘关节可恢复无阻力被动伸屈活动[5]。本组30例患者分别采用手术治疗与非手术治疗，所有患者平均随访时间12个月。非手术组患者治疗后外翻应力比手术组高，两组比较差异有高度统计学意义（P<0.000 1）；手术治疗组其患肘内侧间隙更贴近伤前正常生理间隙。手术组优良率为100%，非手术组优良率为75%，两组优良率比较差异有统计学意义（P<0.05），说明肘关节尺侧副韧带损伤后手术和非手术修复韧带均能愈合，但手术修复后的韧带愈合质量明显比未手术修复高，而且恢复快。

[1]Ring D，Doornberg JN.Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（2）：267-283.

[2]张世民，袁锋，俞光荣.尺骨冠突骨折与复杂性肘关节骨折脱位[J].中国矫形外科杂志，2007，18（4）：1403-1405.

[3]Sabchez SJ，O′Driscoll SW，Morrey BF.Medial oblique compression fracture of the coronoid process of the ulna[J].J Shoulder Elbow Surg，2005，14（1）：60-64.

[4]刘国荣，布林白乙拉.创伤后肘关节功能障碍康复训练的疗效观察[J].中国现代医生，2009，47（26）：38-40.

[5]张金宏.肘关节骨折术后的康复护理[J].中国当代医药，2011，18（26）：142-143.