经导管介入封堵治疗室间隔缺损126例

王朝亮，曹佑德，陈光瑞，倪代梅

从2004年开始，我院实施了以“理解天下父母心，还孩子一颗健康心脏”为主题的胡大一“爱心工程”，成功救治了数百例先天性心脏病（先心病）患者，室间隔缺损（VSD）为最常见的先天性心脏畸形，多单独存在，亦可见与其他畸形合并发生，由于容易并发肺炎、肺动脉高压和心内膜炎，故应该积极治疗，笔者采用国产对称边封堵器经导管介入封堵治疗室间隔缺损，取得了显著的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年5月一2011年10月本院收治的126例室间隔缺损患者接受经导管介入封堵治疗，其中合并动脉导管未闭（PDA）2例，合并Ⅱ型房间隔缺损（ASD）2例。男56例，女70例，年龄2.5岁～36.0岁，平均7.6岁，体重最小11.5kg。均经临床、DR胸部平片及经胸超声诊断为VSD，缺损直径3 mm～12mm，距主动脉瓣≥1mm，82例伴有膜部瘤样膨出破裂，其中9例为多破口，3例VSD合并PDA或ASD而同时封堵治疗。术前126例均有典型心脏杂音，心电图检查均为窦性心律，l例术前3个月并发亚急性细菌性心内膜炎经规范抗感染治疗痊愈后给予介入封堵治疗。

1.2 治疗方法 采用参照文献［1］方法。

1.2.1 麻醉方法 小于6岁采用非气管内插管静脉全身麻醉，常规术前禁食水6h，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.01mg／kg，入导管室后静脉注射氯胺酮2mg／kg进行麻醉，术中持续监测呼吸、心电图、血氧饱和度等。6岁以上者常规消毒两侧腹股沟区作准备，给予1%的利多卡因局部麻醉。

1.2.2 封堵系统组成和规格 封堵器及输送系统由北京华医圣杰公司生产，均采用对称边室间隔封堵器。

1.2.3 操作方法 分别穿刺右股动脉和股静脉，置6F动脉鞘，经股动脉送入5F猪尾导管至左心室，左前斜45°～60°加头位20°～25°行左心室造影，观察VSD缺损部位，于心室舒张期测量缺损直径，并据此选择封堵器，原则上封堵器直径较缺损直径大2mm～4mm，肌部VSD者封墙器直径较缺损直径大6mm～10mm。应用右冠导管或剪切猪尾导管作为过隔导管，经主动脉逆行至左心室，在导引导丝帮助下，导管头经VSD入右心室，将260cm超滑导丝经VSD送入右心室顺流至肺动脉或上腔静脉，同时用右心导管经股静脉将抓捕器送入至肺动脉或上腔静脉，圈套超滑导丝并牵拉至体外，建立股静脉－右房－右室－VSD－左室－主动脉－股动脉轨道，观察有无缠绕腱索。若绕腱索必须重新建立轨道，而后自股静脉沿轨道导丝将尺寸合适的输送鞘送至右房，与过室间隔的导管对吻，将输送鞘送至升主动脉并压至左心室内，拔除鞘芯，沿输送鞘送入相应VSD封堵器，在左心侧释放左心室盘片，缓慢回撤至室间隔，感觉有阻力时释放出右侧盘片，推拉封堵器，固定良好，超声及造影检查位置良好，无残余分流，对周围瓣膜无影响，释放封堵器，撤去输送鞘及导管后压迫止血。

1.2.4 常规处理 经导管介入封堵操作均在穿刺后全身肝素化（80U／kg～100U／kg）下进行，术后静脉给予2d抗生素预防感染，术后常规心电监护、定期复查血尿常规及超声心动图，术后6个月内常规口服阿司匹林3mg／（kg·d）～5mg／（kg·d）。

2 结 果

126例VSD，116为膜周部缺损，6例为嵴内型VSD，2例为肌部VSD，2例为外科手术后的残余漏，124例一次手术成功，1例因VSD过大并膜部瘤应用最大号16mm的VSD封堵器未成功，1例外伤性肌部VSD因靠近心尖部未能成功置入合适输送鞘而放弃介入治疗，技术成功率98.3%，VSD直径3mm～12 mm，平均5.6mm，分别用4mm～14mm，平均6.9mm封堵器成功封堵，术后即刻124例杂音消失，2例术后杂音明显，均经超声证实为右室流出道轻度狭窄未给予特殊处理，其中2例因为膜部瘤多破口采用小腰大边对称封堵器封堵成功，1例VSD合并PDA采用6／8mm动脉导管封堵器，2例VSD合并ASD的患者分别采用18mm、30mm房间隔封堵器同时介入封堵成功，术后72h复查超声心动图均未见残余分流。1例VSD患者术后出现完全性右束支传导阻滞，给予短期激素应用后无变化，近期未发现有房室传导阻滞以及瓣膜损伤和反流等并发症。

3 讨 论

近年来先天性心脏病经导管介入封堵治疗发展迅速，特别是国产封堵器的成功研发，更普及了国内先心病的介入治疗。我院自2004年成功开展了先心病的治疗，特别是当地发病较多的室间隔缺损的介入封堵治疗获得了满意疗效，无重大并发症发生。现就在治疗中的一点体会，加以阐述。

3.1 病例筛选至关重要 为了提高介入封堵的成功率，减少并发症，病例筛选十分重要，特别是超声诊断，要有熟练的操作技巧，要多切面、多角度、连续扫查，必要时采用组织谐波成像功能，详细了解病变的部位、大小、形状、毗邻关系，有无合并瓣膜脱垂和其他畸形等，排除假象伪彩，排除“介入陷阱”。对于VSD的患者，一定要多切面观察有无主动脉瓣的脱垂；对于室间隔膜部瘤破裂的患者，因为多数有三尖瓣膈瓣参与，要反复观察膜部瘤的结构和瓣膜的关系，特别是与三尖瓣隔瓣粘连的是否牢靠，这决定着介入成功与否，由于膜部瘤形态的多样性，治疗方法也有所不同［2］，有的患者适合封堵入口，有的更合适对出口进行封堵；对于嵴内型VSD，因为解剖结构关系，任何角度的左室造影均不能清楚显示出VSD的大小，更主要依靠超声结果选择封堵器的大小；对于肌部VSD，不能仅凭缺损大小和分流量，要结合缺损的部位，选择较大尺寸的封堵器才能封堵成功；对于复合畸形的患者，要筛查其他畸形是否同时可以行介入治疗。所以要求介入医生一定要掌握超声诊断，解剖结构清晰，做到胸有成竹。成功地采用超声筛选VSD患者，是提高手术成功率和减少并发症的关键所在。

3.2 重视整体情况 人体是一个有机整体，不能仅仅看到局部情况而忽视全身，要了解患者的发育情况，有无复合畸形及肺动脉高压，有无各类合并症，如血液病、心内膜炎、瓣膜病等，对于肺动脉高压的患者，应该常规行右心导管检查，计算肺阻力，对于双向分流以右向左分流为主的VSD，均为治疗禁忌。强调常规抗凝和抗血小板药物应用，避免血栓栓塞等并发症。

3.3 介入操作时动作规范、轻柔 严重并发症是限制介入治疗先心病的重要因素［3－6］，各个操作环节均可能发生并发症，因此应避免动作粗暴而损伤瓣膜、血管、腱索和传导束等。对大的缺损，要求常规进行心导管压力测量，封堵前后对比。掌握操作技术和技巧，比如建立轨道后，采用动脉系统导管沿轨道导丝试探进入下腔静脉，若有明显阻力，则可能为绕腱索，若强行进输送鞘，轻则手术不成功，重则出现腱索断裂、瓣膜损伤等严重并发症；对于较大的室缺，可以采取大1号的输送系统，采取保留导丝的方法释放封堵器，待封堵成功后再撒出导丝；对于多孔室缺，可以采用尺寸合适的封堵器或小腰大边封堵器等。判断不清楚时，可以采用术中超声监测；在封堵器释放前，要调整好X线投照体位，找好切线位，仔细观察封堵器的形态，并行升主动脉造影，观察有无主动脉瓣的返流，待一切满意后才能释放封堵器。

3.4 随访观察 术后应定期随访观察，了解封堵器有无移位、脱落，心电图有无变化，有无迟发型瓣膜损伤等。随访至今，我们治疗的126例患者中，未出现迟发并发症。

3.5 优势和展望 国产封堵器对室间隔缺损进行介入治疗，因为其操作简便，患者痛苦小，并发症少，价格低廉，已经部分取代了外科手术，前景乐观，此项技术有待广泛推广应用。

［1］ 中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南［J］.中华儿科杂志，2004，42（3）：234－239.

［2］ 胡海波，将世良，徐仲英，等.室间隔缺损膜部瘤的造影分型及介入治疗方法学研究［J］.中国放射学杂志，2005，39（1）：81－86.

［3］ 蒋世良，黄连军，徐仲英，等.心血管介入治疗严重并发症分析及其防治［J］.中国循环杂志，2001，16（增刊）：22.

［4］ 孔祥清，曹克将，杨荣，等.采用Amplatzer封堵器关闭32例膜部间隔缺损［J］.中国介入心脏病学杂志，2004，12（1）：21.

［5］ 秦永文.室间隔缺损介入治疗与影像学图解［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：273－277.

［6］ 张玉顺，李寰，刘建平，等.膜周部室间隔缺损介入治疗并发症的分析［J］.中华儿科杂志，2005，43（1）：35－38.