胡源民治疗冠心病经验介绍

姚耿圳，周丽丽，林悦涛，邹 旭

胡源民老师早年毕业于江西中医学院，从医经验丰富，为中国香港名中医。2007年9月以来，胡源民老师亲临本院传授其诊疗经验，其应用中医辨治冠心病心绞痛效果显著，笔者体会颇深。冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”、“心痛”范畴，现将胡源民老师治疗胸痹、心痛特色总结如下。

1 学系仲圣，化裁为胡氏三宝

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》提出“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。提出胸痹基本病机为胸阳不振，寒饮痰浊上犯，阳虚邪闭，气机不畅而发。其治疗上用薤白辛温通阳，兼散寒化饮；栝蒌苦寒滑利，宽胸下气，开胸中痰结；白酒辛热助薤白通阳散寒，去栝蒌苦寒之性，助其化痰散湿之功。胡源民老师在栝蒌薤白白酒汤的启发下，经过长期临床实践，结合 “痰瘀同源、痰瘀相关”理论，化裁为胡氏“三宝”：栝蒌皮、薤白、三七。栝蒌皮，性味甘、寒，善利气宽胸以开痹，为治胸痹要药；薤白，性味辛、苦、温，能宣通胸中之阳气，温散阴寒痰浊之凝结，亦为治胸痹之要药；三七，性味甘微苦、温，活血定痛，化瘀而不伤正。三药合用共奏宽胸化痰，活血通络之功，临证应用能明显缓解患者胸闷痛症状，效如桴鼓。

2 母子相连，运脾开胃以护心

在胸痹治疗上胡源民老师还十分重视脾胃功能。首先，心之于脾胃乃母子关系，子病及母或子盗母气均可因脾胃之失调而波及心。一方面脾胃为气血生化之源，脾胃损伤则气血生化乏源，心气不足无力推动血运，则致脉道不畅；气虚日久，可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘。另一方面，脾主运化，脾胃损伤则运化失常，氤氲生湿，凝聚为痰，上蒙胸阳致胸阳不振，心脉闭塞，胸闷、气短、胸痹乃发。其次，心血管病患者存在多种损伤脾胃的因素，如嗜食肥甘，“饮食自倍，肠胃乃伤”；烟酒不断，酿生湿热阻碍中焦运化；药石连连，伤及胃气；思虑过度，忧思伤脾。基于此，胡源民老师常用运脾开胃法治疗胸痹，除了用党参、茯苓、白术、黄芪等益气健脾药外，尤擅用麦芽、神曲、山楂、鸡内金、榨菜、乌梅等消积导滞之品。胸痹患者脾胃功能之异常，非纯属虚损，多伴药食积滞。此时，应用消食导滞之品，可大开患者胃口，使运化复常，中土得健，与人参、白术等合用，起效更速。脾胃健运则痰湿难成，痰去则胸阳得振，有利于心阳的恢复，此为寓通于补。药理研究亦表明，山楂具有活血散结、降血脂、血糖等功用，能控制冠心病危险因素［1］。

3 理参丹溪，滋养肝肾而养心

肾气充沛，则生机健旺，肾气一虚，则百病丛生，无病亦趋于衰老。中年以后，肾气逐渐衰退，冠心病发病率明显升高。心肾二脏为水火之脏，心火赖肾水上济以防过亢，肾水需心火下温以防寒凝。水火既济，心肾相交，是维持心与肾阴阳平衡的重要保证。肾为先天之本，心本于肾，肾虚可致心病。肾气衰，元气不充，推动乏力，则气血运行不畅，血脉易于瘀阻；肾气不足，气化不利，则水液不归正化，痰浊相继而生；气滞、瘀血、痰浊内阻则“不通则痛”。心肾不交，阴精不得上承，可致心血不足而作心痛，此为“不荣则痛”。可见，无论是“不通则痛”还是“不荣则痛”，均本源于肾。朱丹溪指出：“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居无事，已有热症”、“阳常有余，阴常不足，宜常养阴，阴与阳济，则水能制火，斯无病矣”，表明中老年人“精血俱耗”的病理特点及滋养真阴的重要性。基于此，胡源民老师认为冠心病治疗上滋阴养阴，交通心肾尤为重要，常理参丹溪，滋养肝肾而养心。方药多选用女贞子、旱莲草、山萸肉、五味子、天门冬、麦门冬、桑椹子、熟地等。其中，二至丸是临床滋补肝肾行之有效的名方，用以滋养肾水，交通心肾；药理研究表明女贞子、旱莲草具有抗炎、抗血小板聚集、降糖降脂、抗衰老等药理作用［2－4］。胡源民老师常重用山萸肉，“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。《本经》谓“山茱萸主心下邪气、寒热、温中、逐寒湿痹”，可用于开痹。张锡纯指出：“山茱萸得木气最厚，酸收之中，大具开通之力”、“尤善于开痹也”。胡源民老师常将山萸肉、五味子同用，两者性酸入肝，取酸能敛阴之效，虚则补其母，且五味子功在五脏，同敛五脏之阴，增益他药补益之效，两药滋阴但不敛邪。同时，考虑单用滋阴药容易壅滞气机，故胡源民老师每与枳实、田七、鸡内金等有“通”性作用的药物联用，有补中寓通之妙。

4 中西汇通，攻补兼施主流畅

胡源民老师认为冠心病的治疗可引用中医心主血脉的理论指导。“主”使调节、控制之意，相当于交感－副交感神经系统、肾素－血管紧张素系统（RAS）等调节心血管系统神经、体液因素的总和。“血”是人体营养物质的总称，其主要代表是现代医学中的血液。“脉”的主要物质基础相当于现代解剖中的血管和心肌。冠心病的发生，一方面与血液理化性质的改变，即脂质、糖、各种炎症因子含量的异常，血小板活化、凝血酶原激活，血栓形成等有关；另一方面与冠状动脉血管壁的病理变化，即内皮损伤，动脉粥样硬化斑块形成，管腔狭窄有关。病机上仍以不通则痛为主。治疗上除采用滋养肝肾等补法外，还应用活血化痰等攻邪法，攻补兼施主流畅。活血化痰疗法既能改善血液理化性质，又能保护血管壁的作用。除胡氏三宝，常用桃仁、红花、当归、川芎、法半夏等。现代药理研究发现活血化痰类中药有增加冠脉血流量，降低心率，减少心肌耗氧量，改善血液流变性，具有抗血小板聚集及抗凝等作用，能有效缓解冠心病的临床症状，预防冠心病的复发和加重。

5 谦而不卑，直截优势不护短

中医在防治冠心病心绞痛上有独特的优势，但当斑块破裂，引起血小板聚集，纤维酶原激活，血栓形成，管腔闭塞，形成急性冠脉综合征时，胡源民老师述《内经》有云：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。中医在治疗此类患者未能确保疗效，而西医支架植入术可明显降低死亡率，故主张立刻行血运重建术，以挽救患者生命。但中医在术后改善患者症状、调节全身状态、减少支架后再狭窄方面上有满意的疗效。

6 防治结合，已病防变多方法

《内经》云：“正气存内，邪不可干”，冠心病始发于本虚，以肾虚衰老、精血俱耗为本，胡源民老师除注重滋养真阴外，还常以人参、蛤蚧益气固元。人参甘、微苦微温，具有大补元气的功能，为治虚劳内伤第一要药，凡气、血、津液不足之证，皆可应用。现代药理则表明其有强心、抗心肌缺血、扩张血管及调节血压、降血脂、降血糖、抗炎、延缓衰老等功效［5］。蛤蚧味咸，性微温，能温补肺肾，凡久病虚损之疾，可配合使用。药理研究表明其有增强免疫功能、抗衰老、抗炎、降血糖等作用［6］。《内经》云：“虚邪贼风，避之有时”，冠心病患者又最易因外邪等打击而发为变证，故胡源民老师常加玉屏风散益气固表。药理研究表明玉屏风散各组分除增强机体免疫、抗菌抗炎、抗衰老外，对心脑血管亦有保护作用［7－9］。《杂病源流犀烛·心病源流》指出：“喜则气散，怒则气上，忧则气沉，恩则气结，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。现代研究表明，冠心病是受恶劣心绪影响较大的疾病，对于性情急躁、情绪易波动、缺乏耐心、愿望不易满足的人，其个性心理通过神经内分泌机制引起某些生理变化，如血液中血小板数量增加、血脂蛋白成分改变等，均极易导致冠心病。如A型性格的人因多暴怒，故好发冠心病；精神紧张、焦虑也与心绞痛发病相关。故胡源民老师治病上常先对病人行心理疏导，心病还需心药医。此外，胡源民老师时常配合针灸治疗以提高疗效，如针刺双侧足三里、肾俞、志室，调理脾肾以护心。

7 典型病例

患者，女，73岁，因“反复胸闷痛30余年”入院。既往有高血压病、糖尿病、脂肪肝病史。2010年1月造影提示三支血管弥漫性狭窄。症见：精神疲倦，胸闷，劳力后加重，伴少许气促，无胸痛心悸，偶有头晕，无发热畏寒，无汗出，口干，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔少，脉弦细。胡源民老师查看病人后指出患者反复发作胸闷为痰瘀闭阻心脉不通则痛之象，而痰瘀源于正气亏虚，患者已过七七，正气已亏，加上久病必虚，结合患者疲倦、气促、口干、苔少等表现，考虑气阴不足。随后拟方：瓜蒌皮30g，薤白30g，田七15g，麦冬30g，太子参30g，女贞子30g，旱莲草20g，山萸肉30g，五味子15g，乌梅10g，生晒参（另炖）10 g。共服3剂。一诊后患者胸闷痛发作程度明显减轻、频率明显减少。再诊时患者精神仍少许疲倦，偶发胸闷气促，口干，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔少，脉弦细。胡源民老师查看病人后于上方加蛤蚧（另炖）10g，仙鹤草60g，大枣15g，甘草6g。继服3剂后患者症状明显好转出院，出院后坚持服用胡师所施药方1周，2月后随访无诉明显不适，精神耐力较前转佳。

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