基层医院应用瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效观察

刘纪强，黄素贞，杨国亮，陈丽萍

再灌注治疗是救治急性ST段抬高心肌梗死最关键的方法，包括静脉溶栓治疗和经皮冠状动脉成形术（PCI）。近几年随着PCI技术的快速发展和推广，溶栓治疗在急性心肌梗死（AMI）中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等优点，我国目前医疗资源分布尚不均衡，尤其是广大的基层医院尚不能开展直接PCI，因此溶栓治疗仍是急性心肌梗死再灌注治疗非常重要的手段，特别是在基层医院，发挥着关键性作用。第三代溶栓药物瑞替普酶已在临床得到了广泛应用，比第一、二代溶栓药物有较好疗效，本文旨在观察瑞替普酶在基层医院治疗急性心肌梗死的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年10月—2012年1月于我院住院治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者，急性心肌梗死的诊断符合我国急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南［1］，并具备溶栓指征：胸痛时间大于30min，心电图两个胸前导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的左束支传导阻滞患者并具有以下任何一项：①发病12h以内；②发病12h～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少两个心电图导联ST段抬高≥0.1mV。排除标准：既往脑出血病史；脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血病史；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血体质；3个月内头面部严重闭合性损伤；终末期恶性肿瘤或严重肝、肾疾病；年龄≥80岁。

共入选符合标准的患者87例，年龄（61.2±13.6）岁，其中男52例，女35例，前壁心肌梗死46例，单纯下壁心肌梗死24例，下壁合并后壁心肌梗死11例，下壁合并右室心肌梗死6例。入院至溶栓开始时间为（31.4±8.2）min。

1.2 方法 入选患者应用瑞替普酶（商品名：瑞通立，山东阿华生物药业有限公司生产）进行静脉溶栓治疗，溶栓前首先静脉注射普通肝素60U／kg，最大剂量4 000U／kg，然后静脉注射瑞替普酶18mg，注射时间3min～5min，间隔30min再次注射18 mg。所有患者均按我国急性心肌梗死的诊断和治疗指南同时接受其他标准化治疗。

1.3 观察指标 溶栓开始后每半小时检查12导联心电图1次，直到溶栓后2h，观察心电图动态变化；于发病后10h、12h、14h、16h分别抽血化验肌酸激酶同工酶（CK－MB）；记录患者胸痛明显缓解的时间；记录患者出现再灌注心律失常的时间和种类，包括室性加速性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞的改善或消失、窦性心动过缓或窦房阻滞；观察各组织、脏器出血情况，包括牙龈出血、皮下组织出血、各脏器出血和颅内出血；记录过敏反应。

1.4 疗效判定 应用以下指标间接判断梗死血管是否再通：抬高的ST段回落≥50%；CK－MB酶峰提前到发病后14h以内；胸痛症状明显缓解；出现再灌注心律失常。符合以上至少2项者判定血管再通。

2 结果

2.1 疗效评价 溶栓治疗开始30min内临床判定梗死血管再通者3 3例（3 7.9%），溶栓后6 0min内血管再通者5 9例（67.8%），溶栓后90min内血管再通者80例（92.0%），所有患者随访35d，随访期间全因死亡6例（6.9%）。

2.2 安全性分析 所有患者均无颅内出血及严重脏器出血，黑便3例（3.4%），牙龈出血37例（42.5%），未发现过敏反应。

3 讨 论

20世纪80年代确立了AMI溶栓治疗的核心地位，标志着AMI进入再灌注治疗时代，但近年随着PCI技术的成熟和推广，急诊直接PCI已经成为再灌注治疗的首选方法，但目前我国医疗资源分布还很不均衡，能够开展急诊直接PCI的医院大部分集中在大中型城市的3级医院，且现阶段急诊PCI均存在不同程度的就诊至血管开通时间延长，使临床获益有所降低。对于广大基层医院尤其是2级医院，积极开展静脉溶栓治疗仍具有重大的现实意义，特别是AMI发病时间小于3h的患者，静脉溶栓治疗梗死相关血管的开通率明显增高，死亡率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当［2］。近几年新型溶栓药物尤其是第三代溶栓药物瑞替普酶的应用，进一步提高了血管的开通率和安全性。瑞替普酶为组织型纤溶酶原激活剂（t－PA）的衍生物，通过重组DNA技术由大肠杆菌包涵体内获得，与t－PA相比瑞替普酶保留了较强的选择性纤维蛋白溶解作用，对全身的凝血及纤溶系统影响较小，而且瑞替普酶与血栓结合相对松散，提高了对血凝块的穿透力，增强了溶栓能力。本实验探讨瑞替普酶在基层医院的应用情况，共入选87例急性心肌梗死患者，溶栓后90min内血管再通者80例，再通率高达92.0%，以往国际和国内的临床实验报道其90min再通率为83.4%［3］和89.6%，疗效好于以往的报道。AMI发生后，血管开通时间越早，挽救的心肌越多，院前溶栓效果优于入院后溶栓［4］。因此，我国目前急性心肌梗死的诊断和治疗指南推荐有条件的医院开展在救护车里进行静脉溶栓治疗，目标是救护车到达的30min内开始溶栓，目前国内绝大部分地区并没有开展，溶栓治疗大多数是在院内进行，指南亦要求就诊至溶栓开始的时间应小于30 min，但多数医院均存在溶栓时间明显延迟。本临床观察显示就诊至溶栓开始时间为（31.4±8.2）min，基本上能达到指南的要求。本研究采用判断梗死血管再通的标准为间接指标，和冠状动脉造影比较可能存在一定误差，因此血管开通率的比较也存在一定差异。瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死除具有较高的血管开通率外，血管开通时间也较早。研究显示溶栓后30min和60min的血管开通率可达到37.9%和67.8%，而阿替普酶溶栓治疗6 0min和9 0min的血管开通率分别为3 6.3%和65.5%，因此瑞替普酶有较好的临床效果。本研究随访35d瑞替普酶的全因死亡率为6.9%，而国外多中心、随机、平行对照INJECT试验瑞替普酶组死亡率为9.2%［5］，死亡率有所下降。试验过程中均未发生颅内出血及严重脏器出血，只有轻微出血情况，以牙龈出血为主，无需特殊处理。在基层医院应用瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死具有较好疗效和安全性。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38：675－687.

［2］ Widimsky P，Budesinsky T，Vorac d，et al.Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction.Final results of the randomized national multicentre trial－PRAGUE－2［J］.Eur Heart J，2003，24：94－104.

［3］ Weaver WD.Results of the RAPID1and RAPID2thrombolytic trials in acute myocardial infarction［J］.Eur Heart J，1996，17（Supplement E）：14－20.

［4］ Dnchin N，Coste P，Ferri J，et al.Comparison of thrombolysis following the broad use of percutaneous coronary intervention with primary coronary intervention for ST－segmentelevation myocardial infarction：Data from the French registry on acute ST－elevation myocardial infarction（FAST－MI）［J］.Circulation，2008，118：268－276.

［5］ Faccrolf S，Karl W，Klaus S，et al.A substudy of the international joint efficacy comparison of thrombolytics（INJECT）trial［J］.J Am Coll Cardiol，1995，26：1657－1664.