彭玉山运用对药治疗郁证经验总结1）

董致郅，谢春荣，彭玉山

彭玉山老中医为中医内科主任医师，北京市中医药薪火传承3＋3工程学术经验继承工作指导老师，彭老师从事中医临床工作40余年，医术精湛，医德高尚，在中医脑病诊疗方面学验俱丰，尤善用对药治疗郁证。现将彭老师常用对药经验简述如下。

1 常用对药

1．1 柴胡－白芍 肝主疏泄，性喜条达，恶抑郁，主升主动。忧思郁虑，愤懑恼怒均可使肝失调达，肝气郁结，气机不畅。气郁为众病之源，如化火、生湿、动痰皆可上扰脑神，郁证丛生，故彭老师治疗郁证每以疏肝为先，常柴胡－白芍相伍。柴胡味苦辛，性微寒，入肝胆经，性善调达肝气，疏肝解郁；白芍味苦酸，微寒，归肝脾经，可酸敛肝阴，养血柔肝。二者同入肝经，柴胡辛散，主入气分；白芍酸收，主入血分。柴胡疏泄肝气，和肝之用；白芍养肝血，补肝之体。二者配伍，一散一收，一上一下，柴胡得白芍之收，疏肝气不致太过而耗肝阴；白芍得柴胡之散，补肝体不致郁阻气机、碍肝之用。临症时常将柴胡－白芍合用以治疗肝脾失调，气滞不和、脘腹疼痛、胸胁苦满、两胁及乳房胀痛、月经不调等症。用量：柴胡10g，白芍10g～15g。

1．2 青皮－陈皮 《张氏医通》言：“郁证多源于考虑不伸而气先受病”，故彭老师治疗郁证尤重理气，理气开郁常贯穿治疗始终，常青皮－陈皮相伍为用。青皮性猛，辛散温通，沉降下行，偏疏肝破气；陈皮性缓，辛散升浮，偏理脾肺气分，行气健胃，燥湿化痰。两药合用，青皮行气于左，陈皮理气于右，左升右降，升降调和，肝脾同治。常用治肝郁气滞，胃气不和，两胁胀痛，脘腹胀闷，胃脘胀痛等。用量：青皮10g，陈皮10g。

1．3 香附－川芎 《类证治裁》言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，由气及血，变生多端，百病生焉”。故彭老师注重理气同时多加活血药，常香附－川芎相伍为用。

香附辛、微苦、微甘，主入肝经气分，芳香辛行，善散肝气之郁结，味苦疏泄以平肝气之横逆，为舒肝解郁，行气止痛的要药。并上行胸膈，外达皮肤，下行肝肾，外彻腰足，能行经络滞气；入血行血分之气，可调经止痛，为气病之总司，被称为气中之血药。《本草正义》：云“专治气结为病”。川芎辛温香窜，走而不守，上行颠顶，下达血海，旁通四肢，外彻皮毛，为血中之气药。香附偏于气，川芎偏于血，二药为伍，气血同治，用治气郁血滞之胸胁、腹部诸痛。正如《素问·至真要大论》云“疏其气血，令其条达，而致和平”。用量：香附15g，川芎15g。

1．4 丹皮－炒栀子 丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。其证有六：曰气郁，曰湿郁，曰热郁，曰痰郁，曰血郁，曰食郁”。郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，至于降火化痰消积，犹当分多少治之。针对临床上郁证病人口苦、心烦、便干等热郁症状明显者，彭师常丹皮－炒栀子相伍为用。丹皮苦、甘、微寒，入心肝血分，为血分之气药，其气香，香可调气而解郁；其味苦，苦可下气而宁血；其性凉，凉可和血而生血；其味又辛，辛可推陈血而致新血。栀子苦寒涤热，清泻三焦火邪、泻心火而除烦，为气分之血药，是治热病心烦、躁扰不宁的要药，炒用可入血分而凉血。两药合用，凉肝而解郁火，调气而除瘀热，用治肝郁火旺，血热之头目晕眩、口苦胁胀、心烦不寐、燥扰不宁、尿黄便干等症常有良效。用量：丹皮12g，炒栀子10g。

1．5 茯苓－白术 郁之初始，多为气滞，久则兼见瘀血、化火、生湿、痰结等，终致脏腑气血失调，形成虚实夹杂之症，故治疗时须虚实兼顾。一般来说，气郁、血郁、火郁多责之于肝，湿郁、痰郁、食郁多责之于脾。《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，且张锡纯言：“脾胃为后天之本，能资一身，脾胃健壮，多能消化饮食，则全身自然健壮”，故针对郁证病人食欲下降、消瘦、大便时干时溏等症状，彭老师多茯苓－白术相伍为用。茯苓味甘，性平，入心、肺、脾、胃、肾经，甘淡而平，甘而能补，淡能渗湿，既能扶正，又能祛邪，功专益心脾、利水湿，且补而不峻、利而不猛，既能扶正，又能祛邪，为健脾渗湿之要药。白术味甘苦、微辛，性温，入脾胃经。本品甘温补中，苦能燥湿，可益气生血，和中消滞。两药相伍，白术以健脾燥湿为主，以守为主，茯苓以利水渗湿为要，守中有通，一健一渗，水湿有出路，故脾可健、湿可除、饮可化。两药相须为用，相得益彰，多用治脾虚停湿夹饮、痞满不食、头晕目眩、小便不利、水肿等症。用量：茯苓15g，白术15g。

1．6 元胡－川楝子 《医经溯洄集》云“凡病之起，多由于郁。郁者，滞而不通之义”。不通则痛，故气郁者常有胸胁胀痛，火郁、血郁者常有头痛等。彭老师常将元胡－川楝子相伍为用以治疗郁之痛证。元胡味辛、苦，性温，入心肝脾经。辛散温通，既入血分，又入气分；既能行血中之气，又能行气中之血，专攻活血散瘀、理气止痛，善治一身上下诸痛，症属气滞血瘀者。川楝子味苦，性寒，入肝、胃、小肠、膀胱经，可疏肝泄热，解郁止痛。两药相伍，川楝子苦寒降泻，清肝火、除湿热、止疼痛；元胡辛散温通，活血散瘀，理气止痛。川楝子以寒降为主，元胡以温通为要，二者一寒一温，一降一通，清热除湿、行气活血、理气止痛甚效。常用治肝郁气滞、肝胆火旺、气血凝滞之胸、胃、腹、胁诸痛症。用量：川楝子10g，元胡10g。

2 典型病案

患者，女，49岁。2011年6月13日初诊。患者平日性格内向，1周前因所愿不遂，出现郁郁寡欢，胁肋胀痛，脘闷嗳气，不思饮食，入睡困难，多梦，睡而易醒，重时彻夜不眠。查患者神清，情怀抑郁，神色欠佳，时有嗳气，二便尚调。舌质淡红，苔黄，脉弦细。虑其所愿不遂，肝气郁滞，气机不畅，而成郁证，有化火之势。治以疏肝理气，清热安神。初诊拟方：柴胡10g，香附15 g，青陈皮各10g，郁金15g，白芍15g，丹皮12g，炒栀子10g，川芎10g，砂仁5g后下，炒枣仁30g，夜交藤30g。7剂，日1剂，水煎服，并嘱患者情志调摄，怡情易性。二诊，诸症大减，心胸畅快，胃和能食，睡眠如常，但仍纳食不馨。查舌淡红，苔薄白，脉弦。前方去炒栀子、丹皮、郁金，加白术15g、茯苓15g。5剂水煎服，日一付。三诊，心胸气朗，诸症俱除，继服前方5付以巩固疗效。