益气活血法在冠心病治疗中的应用1）

2012-01-29张庆翔刘剑刚史大卓

中西医结合心脑血管病杂志 2012年11期

张蕾，张庆翔，刘剑刚，史大卓

近年来，冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势，是中国居民死因构成中上升最快的疾病，已成为城乡居民致残、致死的主要原因之一，每年大约70万人死于冠心病，约占全部死亡的四分之一［1］。

1 冠心病病因病机

对于冠心病的病因病机，在《内经》中并无专论，后人的认识多基于《素问·举痛论》对于五脏卒痛之病因的讨论：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。以及《素问·调经论》：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则不通，其脉盛大以涩，故中寒”。据此推论，心脉凝闭痹阻、心阳不宣、血不养心及其脉是真心痛发作的主要病机，而引发这些变异的唯一原因就是“寒邪”，也为后世以温阳散寒宣痹治疗真心痛奠定了理论基础。汉代张仲景《金匮要略》中有胸痹心痛专篇，认为“阳微阴弦”为其主要病机，并提出瓜蒌薤白白酒汤等9首处方，奠定了胸痹心痛的辨治基础。宋金元时期有关心痛的论述较多，治疗方法也十分丰富。宋·陈无铎《三因极一病证方论》中明确提出了心痛的病因为外感六淫、七情、饮食不节、劳役所伤。杨士瀛的《仁斋直指方》首次总结气、血、痰、水是导致心痛的致病因素。同时，自宋代开始，活血化瘀被广泛用于胸痹心痛的治疗。明清之后随着温病学说的出现及气血辨证的发展，大大丰富了对该病的辨证及治法的认识，明清时期对胸痹心痛的常见病因病机如气郁、血瘀、寒凝、痰饮等方面都有较为深入的阐述，并且提出了肾虚、清阳阻遏、奇经八脉导致胸痹心痛的理论。胸痹心痛病因病机理论阐述在清代逐渐趋于完善，并提出了“气血学说”，明确提出“治气弗动血，治血兼治气”。如《玉机微义》云：“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也”。《景岳全书》中说：“必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病”。同时，认为痰饮、瘀血、火邪攻冲犯心，是胸痹发病的主要原因。

2 气虚血瘀病机的确立

近代对冠心病病因病机及辨证治疗的新发展主要是“本虚标实”学说的提出，本虚方面主要指脏腑、阴阳、气血的亏损，多表现为气虚或气阴两虚多见。标实方面主要是气滞、血瘀、寒凝、痰阻，尤以痰、瘀或痰瘀互阻为主。《灵枢·经脉》有：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”之说。说明心气不足，运血无力，血滞心脉而发胸痹。《素问脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也，细则气少，涩则心痛”。《张氏医通·诸血门》曰：“盖气与血，两相维附。气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流”。心气推动血液，使血液充盈于脉管，并在脉管中运行不止，环周不休，从而把水谷精微运往全身，起着营养全身组织器官的作用，同时不断将活动过程中所产生的代谢产物带走。心气的盛衰，与心脏搏动的强弱、节律以及气血的运行等密切相关。心气充沛，才能保持正常的心搏、心率和心律，心脏才能进行正常的舒缩活动，血液才能在脉内运行。若心气虚弱，则运血无力，可致血液流行缓慢，运行不畅乃致血停成瘀。气与血互相依赖，气虚往往会导致血瘀，而血瘀也能加重病情。可见气虚血瘀是胸痹心痛发病的主要病机之一。

气虚为本，血瘀为标，发病过程中多虚实相间，互相兼杂。气属阳而主动，血属阴而主静。“气为血之帅，血为气之母”，“气盛则血充，气虚则血竭”，两者在生理上相互依存、相互转化，病理上相互牵制、相互影响。气在血液运行中起主导作用，气行则血行，气滞则血瘀，气虚则血衰。气虚血瘀作为冠心病的基本病机，其演变是多方面的。气虚不能运化水湿，则水湿停聚成痰；津血同源，如果津不得气之运化，凝而为痰则血亦滞于脉中，势必造成濡润机体的阴液不足而见阴虚之证。同时还可因气虚不运，血滞脉中，而形成气机郁滞之候。由此可见，在气虚血瘀基础上，还可兼挟痰浊、阴虚、气郁等，但究其产生之根本，仍是气虚血瘀。

气虚血瘀证候分布规律研究，辨证论治是中医理论的核心和精髓，证候是辨证的结果和论治的基础，证候要素和应证组合是构建辨证方法新体系的两个重要方面。通过应用数理方法对临床采集的中医四诊信息进行分析、加工可以提取出某种疾病的中医证候分布和变化规律，使证候诊断更加标准化和客观化。冠心病的中医证候学研究，结果显示了气虚血瘀的病机在冠心病发病中的重要地位。

王晓才等［2］对138例冠心病的证候分布与组合特点进行分析，结果显示冠心病以血瘀证（92．0%）和气虚证（81．9%）最为多见，其证候多为具体的中医证候组合，以三证组合最多（78例，56．5%），其中大多数为气虚血瘀证合并其他某一证候（66例，84．6%）；其次为两证组合（32例，23．2%），其中以气虚血瘀证最多（14例，43．8%）。周景想等［3］通过对2 029例冠心病心绞痛患者的证候数据库进行分析，得出证素的分布为：血瘀（85．1%）＞气虚（75．0%）＞痰浊（39．7%）＞阴虚（38．5%）＞痰浊偏热（31．4%）＞阳虚（16．7%）＞气滞（15．1%）＞痰浊偏寒（8．3%）＞寒凝（4．9%）。其中血瘀和气虚2个证素是冠心病心绞痛最主要的，其构成比远远高出其他证素。肖政［4］对127例急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的中医证候研究后发现，气虚证和血瘀证是ACS的主要虚实证候，虚实夹杂是ACS证候的显著特点。周琦等［5］对北京地区16家中医医院的1 124例急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的中医证素分布特征进行分析，结果显示1 124例患者可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、寒凝、痰阻等8个基本证素。其中虚证以气虚占比例最多，实证以血瘀所占比例最多。王阶等［6］对815例冠心病不稳定型心绞痛患者进行了非线性降维研究发现：气虚血瘀是不稳定型心绞痛的主要证候，占33．1%，是发病的核心病机。提示不稳定型心绞痛的中医治疗应以益气活血为主法。王师菡等［7］观察了143例冠心病介入治疗后的患者，发现气虚血瘀、气阴两虚、气阴两虚兼血瘀、痰瘀互阻、阳虚血瘀、气虚血瘀痰浊为冠心病介入术后的常见证候类型。其中，气虚血瘀作为最主要的病因病机贯穿于介入术后始终。

3 益气活血治法的确立

益气活血法是冠心病的基本治法。益气，一则可以脉道之血在气的推动下正常运行；二则有助于活血化瘀通脉。《素问·阴阳应象大论》曰：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚掣引之”。《素问·至真要大论》指出：“疏其气血，令其调达”。针对气虚血瘀可能兼挟痰浊、阴虚、气郁等证，在以益气活血为根本治法的基础上，兼治痰浊、阴虚、气郁等，由此可以阻断冠心病的病机演变。益气活血法的代表方剂为清代王清任所创之补阳还五汤。临床应用益气活血法治疗冠心病多见于：冠心病兼有气虚证候，气虚不足以运血而血瘀者；活血法与补气法联合应用，可以提高活血化瘀法的疗效；在重用活血化瘀药时，配合补气药，以达到化瘀而不伤正的目的。

4 益气活血法治疗冠心病的临床和实验研究

4．1 临床研究现代研究证实［8－10］，益气活血法可以通过调节血脂紊乱，改善血液流变性，抗脂质过氧化损伤，保护血管内皮细胞功能，降低炎性反应，抗血小板聚集，起到抑制或延缓心肌细胞凋亡等作用。达到抗动脉硬化和缓解冠脉痉挛，保护缺血心肌，预防和延缓冠心病诸症发生的作用。采用益气活血法治疗冠心病已日趋广泛，并显示出良好的临床应用前景。

李丹萍等［11］联合应用黄芪注射液及复方丹参注射液与西医常规治疗对比研究，发现益气活血组的临床症状明显减轻，心脏超声结果显示心功能也得到显著的改善。提示益气药物黄芪和活血药丹参协同使活血作用更强，有利于血瘀的改善，减少血栓的形成，改善心衰的进程。郑峰等［12］使用益气活血方冠心生脉饮（党参、三七、路路通、白芍、当归、桂枝、川芎）治疗冠心病60例，结果显示治疗后一氧化氮、血管内皮生长因子的含量明显高于治疗前及西药对照组。表明益气活血方有促进血管内皮细胞分泌，保护血管内皮功能的作用，能促进血管新生增多，而增加冠状动脉血流量，改善缺血心肌氧供。从而缓解心绞痛。赵凡等［13］应用益气活血合剂（补阳还五汤化裁）治疗了68例冠心病不稳定型心绞痛患者，对照组采用西医常规治疗方案。治疗4周后进行随访，结果显示：治疗组患者的心绞痛临床改善率明显提高，心绞痛总有效率治疗组为88．24%，对照组为58．82%。分析认为全方具有增加血液推动力，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，抗血栓形成及降脂等作用。李健等［14］针对冠心病介入术后气虚血瘀的病机，选用由黄芪、丹参等药物组成的通冠胶囊治疗，研究发现服药1个月后与对照组相比，治疗组气虚证和血瘀证计分明显降低，提示该药可显著减轻患者由气虚血瘀所致的临床症状。王居新［15］研究益气活血汤（黄芪、党参、川芎、当归、丹参、郁金、赤芍、三七、枳壳、桂枝、瓜蒌）治疗冠心病心绞痛，发现与西医常规组比较，益气活血汤组的心电图改善及临床症状计分情况均有统计学意义。提示益气活血汤能增加心肌抗缺氧能力，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血、缺氧，是治疗冠心病心绞痛的安全有效方剂。藕二祥［16］观察益气活血法对冠心病心绞痛患者血小板活化功能的影响发现与西医对照组相比，益气活血方组（人参、黄芪、党参、丹参、川芎、赤芍、红花）临床症状和心电图明显改善，且血小板膜蛋白表面GMP－140分子数明显下降。提示益气活血药物可通过抑制血小板聚集、改善血小板活化功能发挥抗心绞痛作用。

4．2 实验研究杨爱东等［17］研究表明，益气活血通脉颗粒能明显降低动脉粥样硬化家兔的血浆比黏度、血浆黏度、血小板环单磷酸鸟苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP），升高血小板环单磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP），使动脉粥样硬化病变程度减轻，平滑肌细胞增生减轻，提示益气活血通脉颗粒治疗动脉粥样硬化的机制可能与其改善血液流变性及调节血小板cAMP／cGMP平衡有关。王宗仁等［18］给心肌缺血再灌注损伤大鼠灌服益气活血方芪丹通脉片（黄芪、丹参、当归、红花、桂枝）后，经TUNEL染色显示凋亡心肌细胞核缩小，染色不均，与对照组比较能够明显减少心肌细胞凋亡指数。刘国彬［19］研究表明，益气活血汤（人参、水蛭、丹参、丹皮、连翘）可以显著降低血液中肌酸激酶（creatine kinase，CK）、乳酸脱氢酶活性（lactate dehydrogenase，LDH）。达到保护心肌、抗心肌缺血作用。蒋跃绒等［20］研究发现，益气活血复方芪丹液是针对AMI气虚血瘀病机的有效方剂，由黄芪、黄精、丹参、郁金、党参、赤芍等组成。该方可缩小AMI大鼠心肌梗死面积，并可明显改善缺血心肌组织超微结构损伤。韩宁林等［21］观察了具有益气活血、通络止痛功效的益气活血方（黄芪、党参、丹参、葛根）对心肌缺血再灌注损伤大鼠白介素6（interleukin，IL－6）及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）含量的影响发现，益气活血法可减少IL－6、TNF－α和丙二醛（malondialdehyde，MDA）的释放，具有减轻心肌缺血再灌注损伤的作用。黄培培等［22］研究发现益气活血药（黄芪、人参、当归、川芎、三七）通过减少大鼠AMI后缺血心肌IL－6和TNF－α的释放，从而减少血液中的白细胞向缺血区心肌趋化、浸润，降低炎症反应的程度，一定程度减少炎症对心肌的损伤，起到保护缺血心肌的作用。马静等［23］研究发现，益气活血复方可能通过增强心肌细胞线粒体中超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧物酶活性，以降低线粒体MDA含量。有效地消除或抑制氧自由基损伤，减轻心肌细胞膜由氧自由基引发的损伤，降低细胞膜通透性，从而减少心肌细胞内CK和LDH的露出，起到保护作用。吴爱民等［24］研究发现，益气活血药参芍片与复方丹参片的联合应用可通过增加心肌间隙连接蛋白43（connexin 43，Cx43）表达，强度以及部分好转Cx43弥散表达稳定AMI后心肌细胞间电偶联，维持心脏电活动协调和稳定，预防恶性心律失常的发生。杨志霞等［25］应用黄芪多糖联合丹参酮对心衰大鼠细胞因子的活化进行干预，证实益气活血中药对大鼠心肌组织巨噬细胞移动抑制因子活化及血清巨噬细胞移动抑制因子以及TNF－α、IL－6表达均具有明显的治疗作用，且疗效优于单一用药组，其作用机制可能与抑制基因表达、细胞生长及凋亡，阻断左室重构，从而延缓心衰发生发展有关。

5 展望

益气活血法治疗冠心病的理论基础是心主血脉，气血为本，在临床应用中的良好疗效与冠心病的“本虚标实”、“气虚血瘀”的基本病机是一致的。虽然应用益气活血法治疗冠心病有确切疗效及大量研究报道，但目前尚缺乏大样本的循证医学依据，来进一步研究其机制及评估临床疗效。并且随着介入治疗在冠心病中的广泛应用，益气活血法在介入后冠心病治疗方面的作用值得深入探讨。

［1］He J，Gu D，Wu X，et al．Major cause of death among men and women in China［J］．N Engl J Med，2005，353：1124－1134．

［2］王晓才，农一兵，林谦，等．138例冠心病患者的证候分布与组合特点分析［J］．中医杂志，2008，49（1）：62－66．

［3］周景想，唐明，李洁．2029例冠心病心绞痛中医证候特点及组合规律分析［J］．中国中西医结合杂志，2011，31（6）：753－755．

［4］肖政．127例急性冠脉综合征的中医证候回顾研究［J］．中华实用中西医杂志，2007，7（20）：553－554．

［5］周琦，尚菊菊，王玲．北京地区中医医院急性心肌梗死患者临床特征分析［J］．中国中医急症，2011，20（1）：52－54．

［6］王阶，何庆勇，李海霞．815例不稳定型心绞痛中医证候的因子分析［J］．中西医结合学报，2008，6（8）：788－792．

［7］王师菡，王阶，何庆勇，等．冠心病介入术后中医证候要素分布规律及相关因素分析［J］．世界科学技术－中医药现代，2008，10（6）：13－15．

［8］刘丛群，孙强，哀春凤．益气活血法治疗冠心病的疗效探讨［J］．中国现代药物应用，2009，3（3）：88－89．

［9］王芳芳，顾宁．益气活血法治疗冠心病心绞痛研究述［J］．实用中医内科杂志，2009，23（1）：16－17．

［10］王文波，程小燕．冠心病心绞痛有关气虚血瘀病机及其证治的研究进展［J］．中医药导报，2007，13（12）：77－79．

［11］李丹萍，陈强，易莉．益气活血法对充血性心力衰竭患者疗效和心功能的影响［J］．中国中西医结合杂志，2006，26（6）：552－554．

［12］郑峰，谢荣芳，褚剑锋，等．冠心生脉饮对冠心病心绞痛患者血清Ⅵ、GF与 NO的影响［J］．福建中医学院学报，2006，7（4）：17－18．