肺癌合并恶性胸腔积液的中医药治疗进展

2012-01-28赵元辰花宝金

中国中医药现代远程教育 2012年8期

关键词：胸水胸腔积液

赵元辰花宝金*

（北京中医药大学针灸推拿学院，北京100029）

肺癌合并恶性胸腔积液的中医药治疗进展

赵元辰花宝金*

（北京中医药大学针灸推拿学院，北京100029）

肺癌长期以来是我国发病率最高的恶性肿瘤之一，而肺癌合并恶性胸腔积液则是肺癌晚期常见的并发症，对于此病单纯使用西医的有创疗法及化疗，患者多不能耐受，所以中医药治疗在此病中应用甚广，在减轻症状、消除积液及生存质量的改善方面疗效满意，近年来也不断取得了新的进展。因此当今中西医结合治疗以及纯中药治疗逐渐成为该病的主要治疗手段，但是何时对于何种患者该使用哪种方法仍是值得仔细推敲的关键，并且在治疗过程中中医辨证论治的正确与否也是能否改善症状的核心所在。

肺癌恶性胸腔积液中医药疗法；综述

恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症，是肿瘤胸腔转移或原发性胸腔恶性肿瘤所致，是晚期癌症患者的一种临床表现。肺癌则是合并恶性胸腔积液最常见的肿瘤。临床中运用西医方法治疗因其毒性大、有创伤性等原因往往使病人不能耐受，而采用中医药方法治疗该病则能在保证患者生存质量的同时减缓疾病的发展、改善症状。我国从上世纪九十年代初开始系统进行中医药治疗此病的研究至今已积累了较多经验，在进行总结后将有助于进一步指导临床治疗。

1 中医病因病机

肺癌属于中医中的“肺积”“息贲”“肺痈”范畴，而合并胸腔积液者则称为“悬饮”“痰饮”等。古人对于此病也是早有论述。《难经·论五脏积病》中言“肺之积名曰息贲……久不已，令人洒淅寒热，喘热，发肺痈”。《景岳全书》则对肺癌的预后有“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死”的论断。而《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》中则指出了“悬饮”发病的原因，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。

中医认为肺为娇脏，各种六淫之邪或内在七情之伤都有可能损伤肺络，秽毒之气滞于体内损伤肺脏，或正气虚弱脏腑功能失调致气血津液运行不利，或情志所伤气机不利，或气血痰浊壅滞均可导致痰浊瘀毒聚结发生癌瘤，日久肺脏衰败导致肺睥肾气化失司而使三焦水道闭塞不通，饮停胸胁，水引上迫于肺而发为此证。

此病的病因较为复杂，总结起来大概为以下3种：

1.1 正气内虚先天禀赋不足或后天饮食不节、劳倦过度等均可引起正气不足，脏腑失调，肺睥肾三脏气虚导致肺气不足，若再加之烟毒侵袭，热灼津液，气阴两虚，升降失司，从而使外邪乘虚而入、留滞不去，血脉淤阻久而成积块。

1.2 邪毒侵肺外界致命邪毒内侵机体，使肺络受损、肺气宣降失司，肺气壅滞，脉络受阻，气滞血瘀而成肿块。

1.3 痰湿内阻后天不足使脾虚运化失调，痰湿积聚而停阻肺络，肺气宣降失司，痰凝毒聚，肿块乃成。

2 中药辨证施治

此病中医证属“悬饮”范畴，而痰浊瘀毒和停蓄的水饮性皆属阴，祛之则非温药不能化散，脏气虚弱亦非温药不能调补，故治疗癌性胸水仍应遵从“以温药和之”的原则，但同时仍需注意结合其病位特点、患者脏腑功能情况、胸水的多少及临床表现的轻重給予恰当的处置。

2.1 名家经验周岱翰[1]将此病分为饮停胸胁型及肺肾两虚型，将此病主要归结于痰饮的泛滥，并认为肺癌始终均贯穿着“痰、热、虚”三个字，治疗此病应主要用葶苈子、槟榔、薏苡仁等利水行气化痰[2]。于德庭[3]治疗晚期肺癌合并胸水时选用贞芪平消散加白花蛇舌草以清热解毒，二莲地黄汤合六味地黄汤以解毒消肿、滋补肺肾，薏苡仁等以健脾利湿，再配以前胡、莱菔子等以降气化痰，诸药合用令痰消而不生、毒解肿消而喘平。张亚声[4]选用《金匮要略》的十枣汤以直达水饮结聚之处而攻之，及《外台秘要》的深师朱雀汤，再配伍芳香开窍药外敷治疗此病以消癖饮、泻水浊。刘嘉湘[5]将肺癌胸水的病机特点分为正虚、邪实，临证多采用益气、养阴、健脾、温阳为主，以扶正、化痰、解毒、散结，同时针对性地选用泻肺行气利水之品治疗胸水。沈敏鹤[6]认为在临证治疗此病时应围绕气虚、阴虚和饮停这三种证候要素为基础进行辨证施治，方以新加沙参麦冬汤为基本方，配以泻肺利水之品，共奏益气养阴泻肺之效。李华[7]治此病着眼于“虚”，采用益气消水方治疗效果良好。

2.2 各家学说因该病的中医辨证方法不一，多年来临床各医家本着自己的理解创编了多种辨证施治的验方，并且都取得了不错的疗效。郭松云[8]对52例原发性肺癌合并胸水采用单纯中医药治疗31例，与中西医结合即中医药加胸腔抽水及局部注入化疗药物治疗21例进行对照。单纯中药组胸水消失3例（9.7%），减少2例（3.2%），稳定9例（29.03%）；中西医结合组消失3例（14.7%），减少2例（9.5%），稳定3例（14.3%）。2组1年以上生存率前者大于后者。杨宗艳[9]治疗肺癌胸水主张在健脾扶正的基础上佐以抗癌清肺利水，共收集在院病例71例，52例采用纯中药治疗，分为痰湿蕴肺型、气虚型、阴虚型、气阴两虚型，平均生存期9.1个月，治疗后咳喘、胸憋等主症缓解超过2个月以上者41例。杨焕彪[10]采用口服二陈二白三七汤观察治疗68例癌性胸水住院病人的临床疗效，治疗组有效率为88%，平均缓解期为8个月，毒副反应率为＜8%；对照组分别为47%，1个月和8%～40%。2组之间差异有显著性（P＜0.05或P＜0.01)。朱娴如[11]用椒目瓜蒌汤治疗肺癌恶性胸腔积液34例，15d为1个疗程，2个疗程后总有效率85%。宋洪恩等[12]用滋阴解毒汤及渗湿泻下散治疗106例肺癌并胸水患者，治愈34例，临床治愈36例，显效31例，无效5例，总有效率为95.28%。

2.3 “悬饮”为治上文中已提到此病在中医理论中应归于悬饮范畴，在《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》中张仲景明确提出“病悬饮者，十枣汤主之”，方中甘遂善行经隧水湿、大戟善泄脏腑水湿、芫花善攻胸胁癖饮，配以健脾扶正的大枣使其峻下逐水而不伤正。临床中善用经方的医家也多次尝试了用十枣汤治疗此病的方法。王国朝[13]等以十枣汤为主（大戟、芫花、甘遂各等份，研末制成水糊丸，每丸1.2g，大枣10枚水煎取汁100ml，空腹用枣汤送服）治疗本病11例，结果对于已不能穿刺引流的癌性胸水治疗有一定效果，尤其是在提高患者的生活质量方面效果较好。张亚声[14]用十枣汤加减（生大黄、白芷、积实、山豆根、石见穿等研细粉作基质，石菖蒲、甘遂、大戟、芫花、薄荷等为主药煎浓汁作为溶剂)外敷肺俞、膏育俞、胸水病变部位，治疗50例，结果完全缓解10例（20%），显效21例（42%），有效12例（24片），无效7例（14%），总有效率为86%。王揆方[15]用十枣汤加减（大枣10枚，甘遂、大戟、芫花各等分，白芥子双倍量共研细末，煎汤晨服3g）治疗2例肺癌胸水患者20天后胸水全部消失，但其调此方宜用于饮邪壅实而正气未虚之人。史凤超[16]等治疗确诊的原发肺癌性胸水患者65例，分为2组均先采用胸腔灌注顺铂和阿霉素的方法，而A组再配合口服十枣汤加减（内主含甘遂、大戟、莞花各等份研末，装入胶囊，用大枣汤送服），结果A组CR 16例，PR 15例，总有效率达88.6%；B组CR 8例，MR 16例，PD 6例，总有效率约26.7%。A组治疗有效率明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

综上所示，临床中无论是经方或验方对于该病的辨证可分为虚证与实证两种，虚者必先扶其正才可祛其邪，而实者可先攻其邪而再护其正。对于虚实夹杂者而言，则必扶正与驱邪兼顾，正如仲景十枣汤方义之理。

3 中西医结合治疗

中西医结合治疗肺癌合并恶性胸腔积液，较单纯西医或中医疗法有着一定的优势，中医药不仅可协同西药提高疗效，更可在减轻其各种毒性反应方面发挥其作用。王云启[17]治疗肺癌胸水58例，对照组28例抽胸水后胸腔内注入化疗药物和顺铂、激素或生物制剂，治疗组30例胸腔内注射化疗药物同对照组，同时服用中药汤剂，结果治疗组胸水状况、治后生存率、治疗后主要症状改善情况均明显优于对照组。孙太振[18]用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减为主的中药汤剂口服，同时胸腔内注射顺铂治疗30例，有效率76.17%，明显高于对照组40%。王珏[19]将32例肺癌胸水患者随机分为扶正逐饮汤联合胸腔内灌注化疗组（治疗组）和单纯胸腔灌注化疗组（对照组）进行治疗，结果表明治疗组患者的有效率和生活质量明显高于对照组。张小玲[20]应用葶苈大枣泻肺汤联合顺铂腔内灌注治疗肺癌癌性胸水45例，3周后观察总有效率为8.9%。李竹英[21]等将32例肺癌胸水患者随机分为扶正逐饮汤联合胸腔内灌注化疗组（治疗组）和单纯胸腔灌注化疗组（对照组），结果治疗组缓解率为82.3%，对照组为66.7%，并且降低了胸水MMP-2、MMP-9水平，提高了胸水NK细胞活性。郭君[22]采用中医温化痰饮法配合胸腔灌注化疗治疗肺癌胸腔积液，将60例患者随机分为治疗组和对照组2组，治疗组予奈达铂胸腔灌注同时服用苓甘五味姜辛汤，对照组单纯予奈达铂胸腔灌注治疗，治疗组总有效率为94%，对照组总有效率为82%（P＜0.05）；治疗组、对照组卡氏评分、生活质量评分治疗前后比较（P＜0.05）。韩光明[23]用宣肺利水方配合胸腔内（吉西他滨）化疗治疗肺癌胸腔积液，近期疗效观察组与对照组的有效率（CR+PR）分别为65.5%和38.7%（P＜0.05），改善肺癌胸水患者的主要症状、生活质量（KPS评分）方面，观察组与单纯胸腔内化疗组比较均有显著性差异（P＜0.05）。

4 其他治疗方法

4.1 中药制剂的应用目前中药制剂的在静脉输注应用较普遍，像榄香烯乳剂、康莱特注射液、夏枯草注射液、艾迪注射液等均是临床上常用且疗效较好的制剂。同时近年来人们发现将制剂采用胸腔内注入的方法治疗恶性胸水疗效更佳，蔡金莲等[24]回顾分析22例肺癌胸水患者，经胸腔注射爱迪注射液治疗后有效率达77%，27例经静脉注射治疗后有效率达29.6%，故得出爱迪注射液胸腔注射治疗肺癌胸水疗效优于静脉注射治疗的结论，且副作用较小。刘畅等[25]采用榄香烯注射液联合顺铂胸腔注射治疗恶性胸水69例，与对照组（仅予顺铂60 mg注入胸腔）69例比较，观察组完全缓解（CR）率明显提高（P＜0.05），而毒副作用减少。王丽茹等[26]治疗60例恶性胸腔积液患者，随机分为康莱特胸腔灌注为治疗组，顺铂胸腔灌注为对照组各30例，显示治疗组的疗效、治疗后的免疫功能、生存期均明显优于对照组。周荣耀等[27]胸腔注射夏枯草注射液治疗肺癌胸水26例，总有效率为85%，分别高于榄香烯组77%和化疗组46%。罗继跃[28]采用顺铂加丹参注射液作胸腔内注射，治疗34例肺癌恶性胸水患者，完全缓解11例，部分缓解20例，无效2例，进展1例，总有效率为91.2%。

4.2 中药外治法中药外治是中医药治疗的一大特色，其充分体现了中医治表及里的表里互通互用思想，治疗简便易行且价格便宜，受到了广大患者的普遍欢迎。程志强[29]将40例肺癌胸水患者随机分为消水Ⅱ号外敷组和顺铂胸腔灌注组，每组各20例，连续治疗4星期，结果消水Ⅱ号外敷治疗恶性胸水的缓解率和顺铂相当且机体无毒副作用。验方中记载，将组成为生大黄3g，大戟3g，冰片5g，三七3g，血竭3g，山慈菇5g，月石3g，莪术3g，麝香0.3g的药物研成细粉调入熔化的黑膏药肉50g，中制成厚约0.5cm的膏药外敷于肿瘤所在的体表部位，每日2h每7日更换一次可用于治疗恶性胸水[30]。

5 总结

肺癌患者一旦出现合并恶性胸腔积液，即意味着已到晚期，病变已局部转移或全身播散，同时也失去了手术治疗的可能性。而此类患者往往身体状况较差，不能耐受放化疗治疗，所以中医药治疗就发挥了优势。中医药疗法可以在充分保证患者生存质量的前提下，尽可能的使胸水消退、限制肿瘤不再进展。在临床应用中，因中西医结合方法只能对于身体状况较好的患者进行治疗；中药制剂的生化成分研究仍不详尽所以应用中会有少数过敏患者，应用需谨慎；中药外敷只能作为一种辅助治法使用，治标难治本；而本人认为目前最好的治法即中药辨证施治，恶性胸水的产生只是病情发展到特定阶段的结果，而治疗仍需以治疗原发病肺癌为主，同时结合利下逐水药物对症治疗，用药需攻补兼施、扶正与驱邪并用方可奏效。若病势较急者可先采用西医胸腔引流或灌注化疗的方法缓解症状，而后在结合中医药治疗，这样还可缓解西医治疗后的不良反应，改善预后。虽然临床中该病患者采用纯中药治疗的不多见，但我们绝对不可忽视其巨大作用，因此在今后的研究中我们应尽可能多的采用纯中药辨证施治的方法治疗该病，从中总结出的经验将大大造福于更多的患者。

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