国医大师任继学教授辨治心律失常验案赏析※

2012-01-28高尚社

中国中医药现代远程教育 2012年8期

关键词：国医安神肝胆

高尚社

（河南460-01医院，中牟451460）

关键词：任继学；验案；心律失常doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.007文章编号：1672-2779（2012）-08-0018-02

国医大师任继学教授辨治心律失常验案赏析※

高尚社

（河南460-01医院，中牟451460）

关键词：任继学；验案；心律失常
doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2012.08.007文章编号：1672-2779（2012）-08-0018-02

按语：为了弘扬国医大师名医文化，学习国医大师高尚医德，传承国医大师临床技艺，特设此栏目。请广大作者参照本期文稿之模板撰写论文。凡此类论文，均将列入“北京21世纪环球中医药网络教育中心十二五科技攻关项目（No：21C125TCM001）”中统一管理，欢迎来稿！

本刊编辑部

国医大师任继学教授，勤求古训，博采众长，医术精湛，验识俱丰，在用中药治疗各种疑难重症方面屡起沉疴。尤其是在治疗心律失常方面独辟蹊径，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和任老调治本验案的赏析，冀以弘扬任老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，金建立[1]等认为多为老年久病体虚之人，气虚无以帅血，血行瘀滞，心脉痹阻不畅，心失所养所致，病位在心，属本虚标实之证。郭峰[2]认为多由心肾阳虚，心气无力鼓荡血脉运行所致。李培生[3]认为本病多为气阴两虚之脉证。盖心主血脉，血以养心，而血气互用，所谓血载气，气率血是也。外邪入心，心阴阳受损，气血亏虚，心失所养，鼓动无力，则心悸气短，脉结或代。韦斌[4]认为本病的病机可概括为心虚胆怯、气阴两虚、痰火扰心、血脉瘀阻、心脾两虚、肝肾阴虚六种。查玉明[5]认为此乃外感时邪，毒热内蕴而发，温邪由表及里，热耗营阴，毒热内陷，心肌受损，肺心同病。顾佳[6]等认为本病大都由于脏气亏损，气血衰微，阴阳失调，血滞成瘀所致，病程较久者除有明显的心经见症外，往往兼有肾经症状。张景岳云：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精”。心位在上属火，肾位在下属水，心阳靠肾阳之温熙，心阴赖肾精之充盈，心血肾精互为生化。凡心律失常久治不愈者，多由心肾两脏互为影响的结果。而任老认为心胆气通，肝气郁结，肝胆不和或肝火内炽，胆热上扰也可引发本症。

2 治则探幽

对于本病的治疗，赵志刚[7]常采用辨证施治。对老年性心动过缓，则用“从阳论治”，以“温通心肾之阳”、“补益心阳”治之；对频发早搏、房颤，则用“从阴论治”，以滋补心阴，补益心肾之阴、心肺之阴治之，兼以安神之品；对室上性心动过速，则主张用“安神论治”。吴怡琼[8]等认为由于其主要病机为血瘀气滞，心阳被遏，心失所养。故治疗主张宜活血化瘀，通脉活络。李崇义[9]等认为治宜益气温阳，滋阴复脉，活血化瘀，安神定惊。张红霞[10]认为治宜益气养血，滋阴复脉，温振心阳。裘沛然[11]教授认为，病毒性心肌炎所致的心动悸多是以脾虚气血生化乏源为主要病机，延及于心，致心气虚，正气不足，卫外力衰，邪气乘虚而入，遂致本病。故治宜健脾养心，安神定悸为法。李宪章[12]常用辨证治疗本病。热毒炽盛者，治宜清热解毒，宣肺清心法；气阴两伤者，治宜益气养阴，安神定悸法；气虚血瘀者，治宜补益心气，活血通络法；阳虚痰阻者，治宜温振心阳，化痰通络法。而任老认为，治疗本病宜审证求因，治病求本，对因肝胆而引起心悸者，治宜上病治下，以疏肝利胆为法。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，邓铁涛[13]教授常用生脉散加减。药用：太子参20g，麦冬15g，牛膝15g，五味子6g，丹参15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，赤芍10g，淮山药15g，桂枝6g，茯苓20g，甘草5g。黄庆伟[14]常用补气安心汤治疗，药用：党参20g，黄芪30g，当归20g，熟地黄15g，丹参30g，桃仁10g，桂枝15g，麦门冬15g，木桶10g，枳壳12g，五味子10g，生龙骨、生牡蛎各30g，炙甘草10g，方中黄芪、党参、桂枝、甘草益气助阳，推动血液运行；当归、熟地黄、丹参、桃仁养血活血，促进血液循环，加强心肌活力；麦门冬滋阴清热；五味子收敛心气，养心安神；生龙骨、生牡蛎镇心定惊；枳壳理气调中。诸药合用，共奏益气活血，养阴清热理气，镇心安神之功。李寿山[15]常用益气升陷汤治疗，药物组成：黄芪30g，太子参30g，党参15g，天冬15g，升麻10g，五味子6g，当归10g，柏子仁15g，桔梗10g，甘草6g。本方益气养血安神，主治4心肾气虚心悸之证。施乐[16]常用复脉汤治疗，药物组成：党参20g，黄芪40g，制附子10g，细辛3g，淫羊藿15g，丹参20g，麦门冬20g，五味子10g，当归15g，川芎10g，炙甘草10g。方中党参、麦冬、炙甘草、五味子补气养阴；黄芪益气升阳；附子、细辛、淫羊藿温阳祛寒；当归、丹参活血化瘀，养血安神。诸药配合，以补心气、血、阴、阳不足，并除血瘀邪实，从而取得抗缓慢心律失常之效。现代药理研究表明：党参具有抗心律失常，抗心肌缺血，抗脂质过氧化物及氧自由基，增加耐缺氧功能，抑制血小板聚集和改善冠脉循环等功效。黄芪可改善心肌缺血，改善心肌代谢，改善心功能。附子作用与异丙肾上腺素相似，能增强心肌收缩力，加快心率，促进窦房结和房室传导，显著增强冠脉血流量[17]。附子还具有增加缺血心肌血流灌注作用，可增加缺血心肌的供氧，减少因缺氧引起的心律失常的发生。细辛可改善左心室功能，增强心肌收缩力。淫羊藿具有调节免疫，提高肾上腺皮质功能及抗衰老作用。丹参能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心功能，改善外周循环，并有抑制血小板聚集，抑制凝血功能和促进纤溶活性的作用。当归具有清除氧自由基的作用，并能抑制血小板聚集，抑制血栓素样物质的释放。川芎能有效抑制组织缺血时的血小板聚集与激活，使血中TXA2/PGI2保持平衡。川芎嗪有钙离子拮抗作用，可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。麦冬可增强小鼠心肌血流量，保护心肌，同时具有抑制心肌缺血造成的自由基生成和加快自由基清除的作用。五味子具有镇静扩血管作用[18]。诸药合用，起到调节心律，改善心脏供血功能的作用。而任老常用黄连温胆汤治疗。

4 验案欣赏

崔某，女，55岁，长春市人。1989年12月21日就诊。

既往曾患胆囊炎。于1个月前因恼怒而致心悸动，失眠。经某医院诊断为“心律失常”，服乙胺碘吠酮，复方丹参片，琥珀安神丸等药物疗效不显，慕名求治于任老。其症见：心动悸，胆怯，口苦，咽干，脘腹胀满，舌质红，苔微黄，脉现虾游。任老谓：“心胆气通，此乃由肝胆而引起心悸也，宜上病治下，以疏肝利胆为法。”

药用：黄连10g，枳实10g，半夏15g，陈皮15g，茯苓15g，竹茹10g，甘草10g，每日1剂，水煎服。

服药3剂后心悸胆怯、口苦、脘腹胀满均减，病人喜形于色，服9剂后，证消，脉平而告痊愈[19]。

5 大师心法

5.1 曲径通幽调治肝胆从任老调治此验案脉证可知，其病位在心，其病变脏腑涉及心、肝、胆。心主血，肝藏血，按五行相生关系而言，心属火，肝属木，木能生火。心血有赖于肝血的充盈，而肝与胆相表里，肝胆有病必然会影响到心。由于肝胆有热，相火内炽，灼伤心阴，心神失养，扰动心神，病发心悸；胆经有热，阴津被灼，胆胃不和，则见胆怯、口苦、咽干。故任老审证求因，治病求本，心脏有病，调治肝胆。治宜上病下取，参温胆汤意，以疏利肝胆，清降胆热，化痰祛湿。也即任老所谓：“心胆气通，此乃与肝胆而引起之心悸也，宜上病治下，以疏肝利胆为法。”本方虽名温胆汤，但方中无温补之品，盖“胆为清虚之腑，无用热补之理”（《古方新解》第7卷9页）。其所以名温胆者，全在于“热除痰清而胆自宁和即温也，温之者，实凉之也”（《时方歌括》卷下136页）。

5.2 重用黄连直折其火肝为刚脏，相火内居其中，故易动而致肝气亢奋。气有余便是火，肝胆火旺而致相火妄动，上扰于心，君火不宁，心神被扰则心动悸。因此，任老在方中配以黄连，本品苦寒归经心、肝、胆、胃、大肠，苦以降阳，寒以胜热，气味俱厚，清上泻下，直折火势。能泻心火，清胆热，凉胃腑。本品不仅是清心泻火之上品，而且使定悸安神之良药。《丹溪心法》之安神丸；《伤寒论》之黄连阿胶鸡子黄汤；《四科简教方》之交泰丸等均以此为主药。故《本草正义》曰：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之实火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。上以清风火之目病，中以平肝胃之呕吐，下以通腹痛之滞下，皆清热燥湿之效也。”

5.3 清热化痰和胃畅中由于肝胆有热，不仅可使肝胆枢机不利，疏泄通降失常，化郁为火，气血运行不利，而且可致热邪灼津为痰，痰热中阻，胃气上逆，扰乱心神。治宜清热化痰，和胃畅中。因此，任老在组方用药时用了《千金方》之温胆汤。方中二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）祛湿化痰，和胃降逆；枳实、竹茹宽中行气，利气豁痰。尤其是枳实、竹茹，用之尤妙。枳实味苦辛微寒经归脾胃，本品气香味厚，辛散苦泄，走而不守，性烈而速，善泻胃实以开坚结，行瘀滞以调气机，破气滞以行痰湿，消机制以通痞塞；竹茹味甘微寒经归肺、胃、胆，本品苦寒性滑、润而降泄，清胃泻胆而不上中，开郁降气而不伐脾，去实邪而不伤正，清邪热不化燥。故《药品化义》曰：竹茹，轻可去实，凉能去热，苦以降下，专清热痰，为宁神开郁佳品。主治胃热噎膈，胃虚干呕……惊悸怔忡，心烦躁乱，睡卧不宁，此皆胆胃热痰之症，悉能奏效。”如此相伍，则肝胆清利，胃气和降，痰热得除，诸症自愈。

综上所述，可以看出，任老调治此证，辨证精确，匠心独运，配伍有度，用药巧妙，故疗效卓著。药仅3剂，即显大效，继服9剂，霍然而愈。任老妙手回春之法，足资借鉴。

[1]金建立,郭俊红.益气活血法治疗冠心病心律失常40例[J].光明中医, 2011,26(4):740.

[2]郭峰.温肾助阳法论治老年缓慢型心律失常[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(17):34.

[3]贺兴东,翁维良,姚乃礼.当代名老中医典型医案集[M].北京:人民卫生出版社,2009:142.

[4]韦斌.中医药治疗心悸96例临床体会[J].光明中医,2011,26(3):565.

[5]贺兴东,翁维良,姚乃礼.当代名老中医典型医案集[M].北京:人民卫生出版社,2009:163.

[6]顾佳,孙伯青.从心肾论治心律失常[J].中国中医药现代远程教育,2010, 8(23):12.

[7]赵志刚.中医辨证论治175例心律失常规律的探讨[J].光明中,2011, 26(2):279.

[8]吴怡琼,夏追军,冯常地.血塞通软胶囊辅助治疗血瘀型心悸36例[J].光明中医,2010,25(6):1053.

[9]李崇义,王静兰,李亚峰.自拟护源汤治疗心悸40例[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(10):22.

[10]张红霞.炙甘草汤治疗治疗冠心病心律失常的临床观察[J].光明中医, 2011,26(4):743.

[11]贺兴东,翁维良,姚乃礼.当代名老中医典型医案集[M].北京:人民卫生出版社,2009:163.