刘莉主任医师治疗冠心病心绞痛经验※

2012-01-28郭锋

中国中医药现代远程教育 2012年8期

关键词：刘莉白城市郁金

郭锋

（吉林省白城市中医院，白城137000）

刘莉主任医师治疗冠心病心绞痛经验※

郭锋

（吉林省白城市中医院，白城137000）

冠心病；心绞痛；胸痹；辨证论治

刘莉，吉林省白城市中医院主任医师，白城市名中医，吉林省第一批老中医药专家学术经验继承工作指导教师。从事中医内科临床工作30余年，博采众长，学验俱丰，在治疗心脑血管疾病、糖尿病及其并发症等疾病中积累了丰富的经验。笔者有幸师从刘莉主任学习，兹将其治疗冠心病心绞痛经验总结如下。

1 病因病机

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，是一种常见的心血管疾病，属于缺血性心脏病。根据其临床表现，归属于中医学“胸痹”、“心痛”范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦；所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。其病因病机或寒凝胸中，胸阳失展；或忧思恼怒，气机郁滞；或饮食失节，痰湿内生；或心脾两虚，心失所养；或肝肾亏虚，阳微阴弦。根据胸痹所表现的胸膺部憋闷、疼痛时作，痛有定处这一共同的临床表现，便可确定气滞血瘀是胸痹的共同病机。

2 辨证论治

2.1 疏调气机，化瘀通脉无论何种病因病机引起的胸痹心痛，血瘀是最常见的病理因素。素体亏虚，刘师治疗冠心病心绞痛，可一法独进，也可数法并用，但调畅气机，活血化瘀通脉则为基本治则，寓于各法之中，或通阳，或益气，或豁痰，或滋阴，或清火。行气药常以旋复花，郁金配伍，旋复花苦温辛散，温以宣通，郁金苦寒降泄，行血中之气，两药配伍，行气散瘀，寒热相宜。活血药多以三七，丹参合用，丹参微寒凉血，祛瘀生新，三七甘缓温通，散瘀活血，二药伍用，活血通脉，阴虚、阳虚均可应用。重则效仿叶天士“每取虫蚁迅速，飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”之法，投以全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙等虫蚁之类以搜剔络脉之瘀血，达其病根。临证偏于阳虚者常配伍薤白、桂枝、降香、川芎等温性理气活血药，或配伍附子、肉桂等温里药，使阳复寒去而瘀化，加强活血化瘀之功效。偏于阴虚者常配伍赤芍、川楝子、元胡等凉性、平性理气活血药。

2.2 温通心阳，化痰散结胸为清旷之地，宗气之源，血脉赖阳气鼓动，运行不息，胸阳之气，温则通，寒则凝；而痰为阴邪，其性粘腻，胸阳不振，则阴邪上乘，脉道阻遏，酿成本证。刘师认为，冠心病心绞痛，心阳不振是常变，因此，治疗宗旨要以温通为主，顺乎生理，使气血畅通，阳通营和，心绞痛才能得以缓解。刘师总结多年经验，认为津血同源，人体气血失调，运化失司，痰瘀互生，痰瘀互结，致络脉淤塞，其症状多变，病程缠绵。临床常用“薤白三方”合温胆汤、桃红四物汤加减治疗，效验如神。

2.3 补益心气，通补兼施冠心病心绞痛，气滞、血瘀、痰浊是普遍存在的，但本病均以年老体弱者居多。因其脏腑功能失调，心气最先受累，心气不足，营运无力，血脉滞涩，以致痰瘀阻遏。《证治汇补》曰“初病宜温宜散，久病宜补宜和”。且临床上常见久服活血攻伐之品，出现“心中空悸”之耗气伤阴之证。因此，刘师注重补养心气，通补兼施。补亦有节，不以碍邪，通亦有度，不以伤正。标实明显者，可先通后补，疼痛缓解后，多通补兼施。常用人参、党参、黄芪、茯苓、白术等甘温益气之药，益气、宽胸、通络，正本清源，疗效持久。

2.4 滋阴清火，佐以温通冠心病心绞痛以心阳不振最为常见，但也有的患者由于忧思恼怒，暗耗心阴，虚火内浊，营阴瘀滞，致心脉不畅，心前区灼痛，由于阴不敛阳，心神不宁，出现心烦不寐，面赤之象。刘师则予以滋阴清火，巧配温通，使滋阴而不寒凝，温通而不助火。对于痰热内阻，肝火偏亢之证，亦在清热化痰，滋阴潜阳的同时，佐以温通之品，心绞痛才能尽快缓解。常用生地黄、天花粉、玄参、玉竹等配合丹参、三七、郁金、旋复花、枣仁、赤芍等药物。

3 典型病案

王某，男性，74岁。2011年4月20日初诊。主诉：胸闷气短，心前区闷痛反复发作1月余，每次发作持续3～5min，持续久者可达10余分钟，夜间发作较频，发作时伴心悸、汗出，四肢欠温，舌质暗，苔薄白，脉沉细。心电图呈广泛ST-T改变，刘师辨证为心阳不振，瘀血内停。处方：桂枝10g，甘草5g，党参10g，薤白10g，全瓜蒌15g，旋复花10g，郁金10g，丹参15g，川芎10g，降香10g，红花10g，上方服6剂，四肢转温，心前区闷痛已无，仍感心悸，原方加黄芪10g，治疗月余，心绞痛完全缓解。