电子病案系统的优势与潜在问题

王馨婷

中国医科大学附属第一医院病案统计室，辽宁 沈阳

Benefits and potential problems of electronic health record systems

电子病案系统的优势与潜在问题

王馨婷

中国医科大学附属第一医院病案统计室，辽宁 沈阳

Benefits and potential problems of electronic health record systems

为了推进医疗信息化建设，电子病历系统的实施势在必行。以我院目前试运行的情况可见，电子病案系统优势明显，但也存在潜在问题，入财政问题，电子病案的信息安全新，编码的准确性等等，虽然如此但是其都可通过技术和政策手段加以改进。总的来说应用电子病案技术对患者与社会以及医院自身的发展大有益处。

电子病案;潜在问题;优势

electronic medicarl ecord；potentpiarl oblems；benefits

电子病案是医院信息化的重要组成部分，是信息化医院建设的必然选择。我院是一家拥有xx个床位，每月出院患者在8000人左右的三级甲等医院，为了更好的推进以患者为中心的服务理念，电子病历这一临床信息的载体也越来越受到医院管理者的重视。为了实现医疗信息化的建设我院现已积极筹建，在大部分科室实现病历电子化并有望在今年内全面实施电子病案系统。

1 电子病案系统的优势

传统意义上的显而易见的优势有多用户随时随地的获取患者的医疗信息；数据的表现形式更多变跟灵活，大大减少了纸质病案存放于提取繁复的问题。

1.2 提高医护质量，减少医疗费用，患者可以得到更有效更安全的医疗救治。根据美国早先的研究调查，应用电子病案系统后，人为疏忽导致的医疗失误在电子病案系统的智能功能帮助下可减少百分之八十三。

1.3 一旦患者的疾病信息电子化之后，将极大的提高远程医疗的质量及实现。其将方便的在不同的医疗机构间传输，从而大大的减少了重复检查的时间与金钱，更是方便了不同机构里专家的会诊。

1.4 长期以来医患之间一直存在着信息鸿沟，医疗信息在医患间分配不平衡，电子病历的实施可以帮助患者更方便更快捷的了解使用自身的医疗资料，信息的鸿沟缩短可以在一定程度上增加双方的了解增进沟通缓解医患间的紧张关系。

2 电子病案系统试行中的常见问题

2.1 滥用病例模板

同一病种的病历几乎是一个模式，缺乏个例特征，经常出现男女不分、左右混淆等；个别医生在制定诊疗计划时粘贴其它病历。滥用病例模板可导致内容雷同，出现原则性错误。在日常工作中，一些主治医师与主任医师查房记录中，经常应用同一模板。个别的医生在书写上级医师查房内容时粘贴首次病程记录内容，重点不突出，严重影响病案质量。

2.2 仿造电子签名

模仿上级医师签名因电子病案在出院前集中打印。造成签名不及时；上级医师因出专家门诊、手术、出差或开会等导致签名不及时。在实际工作中相当医生大部分的医生做不到亲笔签名，多数为下级医生模仿上级医师签名。

2.3 病历书写不及时被迫提交病案，导致的书写内容不完整，病案质量不合格。

3 电子病案系统的潜在问题

3.1 财政问题

早期投入巨大，不仅需要购买安装技术过硬的硬件，设计精巧的软件，更需要对软件终端使用者医生进行软件使用培训。这还只是开始，任何技术的改革都不可能一蹴而就，在这之后还需要付出长时间持续不断的维护与技术改革来维持系统的正常运行。而病案电子化也颠覆了以往医生手写病案的习惯。在早期应用的时候难以避免因为不适应而导致的生产力下降的问题。根据美国阿拉巴马大学的有关研究数据，我们可发现，在应用系统的第一个月生产力下降10个百分点，第二个月是5个百分点，第三个月这恢复到正常水平。医院难免因此而减少部分的收入。

3.2 隐私与安全问题 数据公开与保密

电子病案作为一种社会工具，服务医生，服务患者，服务于相关施法以及鉴定机构。但其作为一种司法档案又有其特殊性。它与患者及医生的利益息息相关，这就决定了其保密性，如何在既满足合理的利用可公开的数据的前提下又保证患者的隐私，保证数据的安全也是亟待我们仔细斟酌小心处理的问题。

3.3 编码的准确性

由于系统不够完善，编码系统不准确，更新滞后。这就照成了非结构化的自然数据与结构化的编码数据之间不统一，也不相匹配。

4 解决方法

电子病历的优势不言而喻，其发展的必然性也是不可逆的，虽然我们在利用在电子病案系统更好的服务患者的这条新路还有很多未知数，可喜的是卫生部已经于二 一年十二月三十日发不了《电子病历系统功能规范（试行）》的通知。该通知明确了电子病历系统的各项功能，规范化了系统操作。对于电子签名也可参照电子签名法来实施规范。国家有关医疗信息化的相关规定及法案规范了行业也确实解决了实际问题。

费用的问题不仅需要医院的前期投入，再通过利用信息化系统提高医院整体机构的流程效率，减少花销，提高通讯交流，来获得可接受的投资回报，获得患者满意度的提升；还需要国家的大力支持与相关政策的扶持，毕竟在小型医院中大笔的资金投入而服务他人，实现信息化建设政策性的支持必不可少。

作为实际的医疗信息掌握者，医疗信息管理人员为确保病案信息的安全，应加强管理监控，加强医务人员保密安全教育。为了保证电子病案信息的安全性，减少负面因素影响，可以逐级限定医护人员的操作权限，对系统操作员和用户要严格界定管理，配备专用密码。建立健全机房安全、系统运行、人员管理、密码口令、网络通信、数据管理等信息网络安全管理制度，以保证电子病案的原始价值。在外医疗机构及有关单位的信息服务上要严把审核关，切实的保护好患者的隐私与信息的安全。

结语

经过全文对施用电子病案系统的优点及缺点的分析，总的来说应用电子病案技术对患者与社会大有益处，只要我们善用电子病案系统克服技术难关，在国家及政府给予更多政策帮助下，病案电子化将对中国的医疗改革事业大有帮助。

[1] 崔雷.简明医学信息学教程.北京大学出版社,2005年4月第1版

[2] 张秀云,段秀丽,李静燕,等.电子病案中魔质量缺陷原因分析及对策[j].中国病,2010,11（2）：49

[3] MenachemN,i CollumT H. Benefits and drawbacks of electronihc ealth record systems. Risk Mana g Health Policy. 2011;4:47-55

Wang Xinting
The department of medical Records and statistics, The First Hospital of chinese Medical University ,Liaoning province, Shenyan

The electronic medicarl ecord systemsi s very importantt o the constructioonf medic al informatioOn. ur hospital have already preliminary projecteidt , which have show us the Benefits and drawbackos f electronihc ealth record system s. And some problems are potential. For instance, The finance problemt, he security of the informatioinn the electronic medicarl ecor d systems. But there is available meanst o resovle the problemb, y technicaol r political ways. In general, It is beneficiatl o carry out the electronic medical record systems for patients, hospital and society.

R19

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.12.134