超高龄患者肺部感染所致严重高渗性昏迷的抢救与护理

唐军，张莉

(中日友好医院干部保健一病区，北京100029)

糖尿病高渗性昏迷是糖尿病的急性并发症，多发于老年人。老年人由于全身系统有明显的功能衰退，加之并存多种疾病，遇到应激原刺激时机体难以适应，可出现血糖升高，同时伴有高血浆渗透压、高血钠、意识障碍、抽搐、昏迷等症状。本病常危及生命，病死率较高，可达40% ～70%［1］，及时抢救与护理至关重要。我科收治1例起搏器植入术后合并肺部感染引发高渗性昏迷超高龄患者，经12 d治疗，临床治愈。现将抢救与护理报告如下。

1 病例介绍

男性，97岁，2011年4月19日因发现心率39次/min入院。入院后心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。入院诊断:心律失常、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，高血压(三级，极高危)，风湿性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，2型糖尿病。于2011年4月24日行心脏永久性起搏器植入术，术后第4天患者出现发热、体温38.5℃，咳嗽、咳黄痰。血常规检查显示 WBC:10.2 ×109/L，中性粒细胞:94.1%，双肺呼吸音粗，胸片可见片状阴影，诊断为肺部感染，给予抗感染治疗。术后第6天患者出现嗜睡、潮式呼吸，血常规:WBC 10.7×109/L，中性粒细胞 93%，血糖37.4 mmol/L，血钾 4.8 mmol/L，血钠 136 mmol/L，渗透压354.2osm/L，指尖血氧饱和度 86% ～93%，血压 158/70 mmHg，ALT 175IU/L，SDT 277IU/L，BUN 35.61 mmol/L，Cr 307 μmol/L，CK 467 IU/L，CK-MB 33 IU/L，同时少尿，尿量 200～490 ml/d。诊断糖尿病高渗性昏迷。

2 抢救与治疗

2.1 补充血容量

2.1.1 静脉补液 建立中心静脉及外周静脉两条通路，即刻静脉给予盐水补液，在中心静脉压监护下调整输液速度及补液量，注意防止脑水肿的发生。

2.1.2 胃管补液 留置胃管，在胃管内注入温开水，纠正体内的高渗状态，避免因静脉补液过多而加重心脏负担，诱发心力衰竭。作为抢救糖尿病高渗性昏迷的重要措施，其效果优于单纯静脉补液［2］。

2.2 胰岛素治疗 应用微量泵静脉泵入胰岛素6～10单位/h，同时每小时监测指尖血糖一次。根据血糖变化及时调整胰岛素浓度。

2.3 监测水、电解质平衡及时补钾 监测血生化指标，正确选择输液种类，及时调整补液量。留置尿管准确测量尿量，以判定有无肾功能衰竭，也为补钾提供依据。

3 护理

3.1 静脉补液护理

3.1.1 加强监测 严密观察意识、瞳孔变化。使用多功能监护仪，严密观察血压、心率、血氧饱和度的变化。每日两次监测中心静脉压，并及时检测生化指标，以及时调整输液种类、速度和液体总量。防止心力衰竭、多脏器功能衰竭和脑水肿的发生。保证血浆渗透压和血糖的平稳下降。使机体由高渗、高血糖状态逐渐适应新的内环境。因为脑水肿总是在补液过多或高血糖、高血钠改善太快时发生，这一并发症病死率很高.应着重预防［3］。

3.1.2 准确记录24 h出入量 应用精密尿袋准确测量每小时尿量。并做好记录。

3.1.3 加强巡视 防止药液渗漏，及时更换输液部位，定时更换输液管路。注意保暖，严防输液反应的发生。

3.2 监测血糖 开始每小时监测指尖血糖，待血糖稳定后根据病情调整监测血糖的间隔时间［4］。根据血糖监测结果及时调整胰岛素治疗可保证血糖平稳下降。监测指尖血糖操作时注意更换采血部位及采血手法正确，保证结果的准确性。

3.3 肺部感染护理

3.3.1 遵医嘱应用抗生素和免疫制剂 注意抗生素的配伍禁忌，配制要求及输液速度，严格遵循使用间隔时间，保证抗生素药效的发挥。使用免疫制剂注意更换注射部位及注射方法。

3.3.2 加强排痰 应用排痰机排痰每日两次，同时翻身、扣背排痰2 h一次。遵医嘱给予盐酸氨溴索雾化吸入以稀释痰液。必要时经口鼻吸痰。

3.3.4 保持口腔清洁 由于机体抵抗力低，高热时唾液分泌减少，饮水量减少，有利于细菌生长繁殖，应认真做好口腔护理工作，每日两次口腔护理。

3.3.5 应用降温毯 患者高热使用降温毯物理降温。使用时应注意水温上、下限的设置，使患者耐受又能达到良好的降温效果。加强末梢循环的观察与保暖，注意观察，及时发现皮肤异常防止冻伤。同时注意观察水箱水位，及时补充和检查有无漏水。

3.3.6 保持病室空气新鲜、温度、湿度适宜。每日定时开窗通风，使用空气加湿器。减少探视，防止交叉感染。

3.4 各种管路护理

3.4.1 中心静脉置管的护理 严格无菌操作，加强局部观察及时更换无菌敷料。每日0.9%氯化钠注射溶液冲管一次，应用肝素封管，保持管路通畅。

3.4.2 胃管的护理 正确鼻饲，注意营养液及水的温度，注入速度。床头抬高30度以上，防止返流、误吸、腹胀的发生。保持胃管通畅、在位，定时更换胃管。加强鼻、口腔护理。保持口腔清洁，避免鼻黏膜损伤。

3.4.3 尿管的护理 密切观察记录尿液的颜色、性质、量，发现异常及时报告医生并送检尿标本。同时每日两次会阴护理，以保持尿管及会阴部的清洁。

3.5 预防消化道出血 保持大便通畅，观察肠蠕动及肠鸣音的变化。加强大便常规的检测。遵医嘱应用抑酸剂。

3.6 皮肤护理 每日擦身2次并更换清洁衣裤，及时更换清洁床单，保持床单位清洁干燥平整，每2小时翻身一次查看皮肤情况。患者超高龄，身体瘦弱，我们同时应用了防褥疮垫及在受压的骨隆凸部粘贴保护性贴膜，取得了良好的皮肤护理效果。

3.7 心理护理 患者高龄同时患有多种疾病，加上并发症的危急性，使患者及家属紧张、焦虑，所以护士应重视患者及家属的心理变化，多与患者及家属沟通，语言亲切、态度诚恳，并介绍本病的抢救成功病例，操作轻柔娴熟，以消除患者及家属的紧张、焦虑。

［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.12版.北京;人民卫生出版社，2005:858-859.

［2］ 何允兰.早期胃管补液抢救糖尿病非酮症高渗性昏迷的效果观察及护理［J］.中国实用护理杂志，2004.20(2):21-22.

［3］ 陈华飞.高渗性昏迷患者的抢救和护理［J］.护理研究，2005，19(9C):1902-1903.

［4］ 于锦华.吴显和，胥方元.糖尿病性昏迷病人指血血糖测定的护理［J］.家庭护士，2008，6(IC):202-203.