经外周静脉穿刺置入中心静脉导管后的维护护理

张平平

(安徽安庆市立医院骨科，246000)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)的应用越来越广泛。但目前国内尚无统一的PICC操作规范和从业标准，对于置管正确维护和管理细节存在较多争议［1］，使用时所遇问题及处理方法尚在实践中。从2008年，我院将PICC置管技术做为新技术在院内推广开展，不断的分析日常维护中存在的问题，进行原因分析，提出对策并实施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年3月至2009年12月我院行PICC置管的患者共60例，行贵要静脉置管30例，行正中静脉置管23例，头静脉置管7例，采用巴德公司生产的PICC导管，长度为45～60 cm。按置管时间先后分为两组，先置管30例为对照组，后置管30例为试验组，两组患者在年龄、穿刺部位经比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 并发症的判断 (1)渗血:穿刺点持续活动性渗血超过12 h。(2)导管阻塞:输液速度减慢或停止，无法抽到回血无法冲管。(3)静脉炎:局部沿静脉走向出现条状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴畏寒发热等全身症状。

1.3 并发症的处理对策

1.3.1 渗血 对照组共出现渗血3例，第2天仍渗血1例，经缩小压迫的面积，及早持续压迫后止血。对照组置管后局部压迫小纱垫，并以绷带包扎，松紧度以塞进两个手指为宜，压迫时间为1.5 h，并在置管后常规抬高置管侧上肢 20～30°［2］，试验组绷带包扎压迫时间由1.5 h延长到24 h，效果较好，仅出现1例轻度渗血。试验组穿刺后48 h内避免反复更换敷料，以免影响穿刺点的愈合。并注意加强对置管患后活动的宣教，尤其对穿刺点位于肘正中的患者应作好健康指导，勿做过频的肢体活动;局部渗血后应及时更换敷贴，避免血液的培养基作用致细菌滋生导致感染。

1.3.2 导管堵塞 对照组共出现3例，主要是冲管、封管方法不正确或没有定期冲管。而试验组发生导管堵塞为1例，试验组经常观察PICC导管输液的流速，如出现流速明显降低时，应考虑有无堵塞;每次输液后，封管时不要抽回血，用10 ml以上注射器抽吸0.9%氯化钠注射溶液10～20 ml以脉冲方式进行冲管，并保证正压封管。当导管发生堵塞时，则使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝快，严禁将血块推入血管。并注意:抽血、输血或输注其他粘滞性药物，应立即先用20 ml 0.9%氯化钠注射溶液，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。持续输液超过12 h者每12小时应用0.9%氯化钠注射溶液脉冲导管，但注意输全血或成分血时，在每袋血之间用20 ml0.9%氯化钠注射溶液脉冲;如持续输注全血或成分血超过4 h，每4小时用20 ml 0.9%氯化钠注射溶液脉冲以保持导管的通畅。

1.3.3 静脉炎 对照组共出现5例，有3例疼痛，有2例疼痛伴上肢肿胀，经MgSO4湿敷，抬高肢体后，2例效果不理想后拔管，3例症状缓解后继续置管。而试验组发生导管堵塞为1例，试验组进行预防性采取抬高患肢、局部热敷、上肢主动适度功能锻炼的护理措施干预;置管第一周内密切观察局部情况，每天测量穿刺侧肢体的臂围，每周更换1次贴膜，禁止将胶布直接贴于导管体上，贴膜时，严格无菌操作并沿导管方向由下向上揭去透明敷料，避免牵动导管，慎将导管体外部分移入体内，以避免局部感染引起疼痛。同时由于PICC导管的置入影响了局部血流，易引起穿刺侧肢体肿胀或机械性静脉炎，可做手指屈伸锻炼。

1.3.4 拔管时的安全对策 操作人员与患者充分沟通、注意手卫生，充分消毒局部后缓慢拔出导管，并观察导管长度、及导管头部，并要让患者及家属确认导管完整，以避免患者猜疑导管尖端是否遗留在体内［3］。用无菌纱布压迫穿刺点5～15 min，等完全止血后再用聚维酮碘消毒局部，贴上输液贴再在外加贴透明贴膜，24 h后才可去除透明贴膜。必要时将导管尖端10 cm做细菌培养。

1.3.5 加强对患者进行置管的日常维护宣教 每周对住院置管患者及家属进行至少一次PICC知识宣教［4］。

1.4 统计学处理 所有数据资料使用SPSS11.0统计学软件进行录入和统计分析。患者留置管时间以表示，采用两独立样本t检验，留置管并发症发生采用百分率(%)表示，采用χ2检验。

2 结果

对照组30例，留置时间3～28 d;试验组留置时间8～360 d。留置PICC患者平均留置管时间试验组［(26.93 ±8.89)d］长于对照组［(17.00 ±7.37)d］(t=4.71，P ﹤ 0.01);试验组并发症发生率为10%低于对照组的36.7%(P﹤0.05)，见表1;对照组和试验组患者有发生发热者，为排除导管相关性血行感染而分别拔管5例，占16.1%，但导管尖端培养均无细菌生长。

表1 两组留置PICC患者并发症发生率比较(例)

3 讨论

3.1 PICC置管后存在有留置时间较短的问题 分析原因为:护士对PICC的日常维护知识缺乏，PICC置管期间发生并发症，被迫拔管。另一方面对患者宣教不到位，临床资料显示患者病情好转后，部分患者主动要求拔管者较多。

3.2 置管后并发症 引起的护理问题较多，分析原因为PICC置管后更换贴膜、接头，冲洗管道及观察并发症的能力低，维护护理等操作技能不熟练，未按标准流程进行，护理操作不规范。

3.3 对策 (1)明确小组成员的职责。负责对临床开展PICC业务的科室，进行现场培训、技术指导和质量跟踪，并承担院内PICC会诊业务。制订文字资料:规范操作标准和细则，如更换肝素帽、冲管与封管、更换敷料的标准和细则;放发资料到科室，护士随时查阅，以方便指导工作，加强对患者的宣教工作，使PICC技术在临床安全规范的应用［5］。(2)使用观察记录表［6］。置管期间严密观察穿刺点的皮肤、管道回血、冲管阻力、管道外露长度、臂围、异常时处理方法等情况并及时记录《PICC置管观察记录单》。记录单有利于提醒护士加强对PICC置管期间重点的观察，并积累资料，有利于进行分析总结。

［1］王建荣，李冰.经外周穿刺中心静脉导管应用现状及研究进展［J］.中国护理管理，2009，9(2):13.

［2］邹勤，戴晓玲，谢娟，等.应用循证护理解决PICC常见问题的实践［J］.护士进修杂志，2006，2l(5):420.

［3］汪晖，徐蓉，李秀云.PICC临床应用安全管理模式的实施［J］.护理学杂志，2007，22(11):53.

［4］张娜，姜晓新.PICC置管中存在的护理问题及原因分析［J］.护理管理杂志，2008，8(10):60.

［5］宋宇，王欣然，韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展［J］.中华护理杂志，2008;43(3):266.

［6］周君桂，刘芳，罗丹，等.初学PICC置管常见的问题及对策［J］.护士进修杂志，2010 25(5):463.