老年急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除85例

章富良，沈玲燕，陈爱国

(浙江桐乡市第三人民医院外科，314501)

急性胆囊炎一般被列为腹腔镜手术的相对禁忌证，但随着腹腔镜技术的发展和患者就医要求的提高，越来越多的从事腹腔镜工作的医生发现在急性胆囊炎早期行腹腔镜胆囊切除术(LC)有望成功。我院有选择性的对85例60～81岁老年急性胆囊炎患者行LC术，取得较好效果，现将体会探讨如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院自2004年1月至2008年4月收治85例老年急性胆囊炎患者;男性31例，女性54例;年龄60～81岁，平均67岁;病程3 d～21年。其中合并有高血压23例，合并糖尿病11例，慢性支气管炎8例，36例伴有不同程度肝硬化及脂肪肝，肝功能分级Ⅰ级或Ⅱ级(武汉，1983标准)。临床症状以右上腹疼痛伴恶心，呕吐为主，23例有黄染，15例有发热，均有右上腹压痛，51例Murphy征阳性，12例可触及肿大胆囊。B超示:83例胆囊内有结石，25例单发，56例多发，2例为泥沙样结石，胆囊增大8～12 cm，壁增厚0.4～1.3 cm，3例提示胆囊颈部结石嵌顿，均未见胆总管结石及扩张。急性发作时间1～3 d。诊断:急性结石性胆囊炎83例，急性非结石性胆囊炎2例。

1.2 手术方法 常规四孔，74例行顺行法胆囊切除，6例逆顺结合法并残留部分胆囊壁组织。72例行腹腔引流术。其中顺行法适用于calot三角解剖尚清或虽有颈部结石嵌顿经减压后结石退回胆囊。对于calot三角解剖不清，可自壶腹部将胆囊大部分切除，明确无胆囊肝总管瘘(即Mirizi综合征三型及四型)，电灼破坏胆囊壁黏膜，钛夹夹闭或缝合胆囊管。

2 结果

80例患者手术均成功。5例中转腹，其中1例肝总管离断伤行开腹胆肠内引流术，2例为胆囊三角胆囊床止血不理想，2例胆囊三角粘连紧密无法分离;72例行腹腔引流术，术后1～4 d拔除;2例戳孔感染，经换药后好转;1例术后出现粘连性肠梗阻，对症治疗好转;手术时间50～160 min，平均90 min;术后住院4～12 d，平均6 d。

3 讨论

虽然老年急性胆囊炎患者并存疾病多致手术风险大，但对于手术指征明确，无明显手术禁忌证尽可能在发病72 h内实施手术，这样既可以降低死亡率，又可以缩短平均住院时间［1］。但由于胆囊水肿粘连，手术难度大，术后并发症多，尤其是老年患者对胆囊炎性反应轻微但胆囊炎症水肿较重、组织脆、凝血功能差，合并有高血压23例，合并糖尿病11例，慢性支气管炎8例，机体耐受代偿能力差，更应仔细慎重。

3.1 老年患者急诊LC术的禁忌证 (1)胆囊急性炎症超过72 h;(2)心脏代偿功能三级以上或合并严重心律失常，半年内有心力衰竭，心肌梗死病史;(3)中度以上通气功能障碍的患者;(4)严重肝硬化合并门脉高压的患者［2］。

3.2 胆囊三角的处理体会 “四孔法”助手协助提起胆囊底部将使术野清晰。如果胆囊三角水肿明显可先尝试用吸引器钝性分离并吸净破碎脂肪组织加上冲洗可使解剖结构清楚。先解剖出胆囊壶腹的下方和calot三角后方(即“后胆囊三角”)，分离时注意勿损伤肝脏，再分离calot三角将会容易，注意电钩的使用，辨别清楚后电切割，始终沿着左下到右上的方向，紧贴胆囊切割［3］。术区保持清洁，解剖辨别清楚，操作仔细轻柔是成功关键。对于胆囊三角闭锁，作者认为及时中转腹比较明智。本组2例粘连紧密无法分离中转腹，占全组23.5%，占中转腹组40%。

3.3 胆囊床及胆囊三角出血的处理体会 急性胆囊炎患者部分胆囊壁水肿明显，组织疏松，胆囊较易自胆囊床上剥离，但部分胆囊壁较韧与肝脏界限不清或胆囊萎缩，自胆囊床上剥离困难，残留部分胆囊组织在胆囊床上是一种可行的选择。强行剥离导致胆囊床出血，用小纱布压迫止血，再用电棒烧灼止血。三角区的胆囊动脉及分支出血，右手吸引器吸净，左手分离钳钳夹，血止后吸净周围积血，辨清解剖结构，右手换钛夹夹闭，切勿模糊不清盲目钳夹以致损伤肝总管及肝右管。如果术野显露不哺可用小纱布压迫止血，看准时机分离钳钳夹，辩清解剖结构上钛夹。如果仍然无法显露，果断中转腹。本组2例胆囊三角出血控制不理想中转腹，占全组23.5%，占中转腹组40%。

3.4 胆囊的取出及腹腔残留物的体会 穿刺切口感染常见有:脐部消毒不彻底;术中分破胆囊，脓性胆汁污染切口;施行污染较重的手术(如溃疡穿孔，肠切除等)。急性胆囊炎患者行LC术胆囊肿大明显，多有破损，取出胆囊时使用集物袋可以避免取出孔感染，如果取出困难可适当延长切口。残留于腹腔的结石使用集物袋取出，残留胆汁，浓汁，吸净并冲洗干净，放置引流管。剑突下及脐下切口仔细消毒，表层缝合。

总之，急性胆囊炎患者在发病早期可行LC术。但术前充分评估，必须排除手术禁忌证者，要求术者既要沉着，自信，又要小心，谨慎，及时合理的中转腹是确保患者生命安全的理智之举。术后密切观察，加强护理，保证患者的安全。

［1］ 杨野，刘宇，郭仁宣，田雨林.老年急性胆囊炎外科治疗时机和方式选择(附458例分析)［J］.中国实用外科杂志，2008，28(5):377.

［2］ 封青春，杨廷燕.老年人腹腔镜胆囊切除术的体会［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22(2):116-117.

［3］ 胡三元.腹腔镜临床诊治技术［M］.济南:山东科技出版社，2001:64.