DHS内固定在老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折中的应用

魏玉锋 刘志杰 李国军 (白银市第一人民医院骨科，甘肃 白银 730900)

每年全球因骨质疏松(OP)发生粗隆间骨折人数从1990年122万例增加到2006年260万例〔1〕。保守治疗(非手术治疗)卧床时间较长，极易引起压力性溃疡、肺炎等并发症，死亡率极高，患者即使骨折愈合，多残留髋关节畸形，严重影响其活动能力。早期手术内固定可减少此类并发症，降低死亡率和病残率。因此，对其治疗方法的选择及疗效评价意义重大。本研究回顾分析老年OP性股骨粗隆间骨折患者进行动力髋螺钉(DHS)内固定的效果，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2011年2月我院收治的老年OP性股骨粗隆间骨折患者98例为DHS组，其中男51例，女47例，年龄69～87(平均77)岁。按股骨近端骨折AO分型:A1型37例，A2型45例，A3型16例。X线片或骨密度检查均提示有中度或重度OP。受伤原因:室外行走时绊倒和被外物撞击26例，室内平地跌倒致伤44例，从床上或椅子上摔倒18例，其他10例。入院后常规检查肝肾功能、生化、血钙、血磷、血糖、胸片、心电图等，肝功能差32例，糖尿病27例，老年性慢性支气管炎并发肺气肿和(或)肺心病44例，高血压61例，其中合并冠心病者14例。选择我院同期行保守治疗的老年OP性股骨粗隆间骨折患者80例为对照组，两组在年龄、性别、骨折分型及原因等差异不显著(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用常规牵引治疗。对于高龄伴有严重OP和较重的高血压、冠心病、老年慢性支气管炎并发肺气肿、重度肝肾功能差、全身情况差的患者，采用胫骨结节牵引，Brown架外展20°，重量一般为体重的1/6，牵引时间为45 d。解除牵引后，穿丁字鞋卧床30 d，随后逐渐下床活动。卧床期间积极治疗并发症。DHS组采用DHS内固定。行连续硬膜外麻醉或全麻，在C型臂X线机监视下手术。于骨科牵引床上患者取仰卧位，牵引患肢至骨折复位满意，如闭合复位满意，可小切口协助复位，同时对髓关节外侧行长约5 cm切口，显露大粗隆下方骨质、股骨上端及股骨颈，透视下选择进针点，确保加压螺钉导针在股骨颈中下1/3处。导针与股骨呈135°时，沿股骨矩置股骨颈，钻孔和攻丝后拧入加压螺钉，皮下剥离外侧膜，最后置入侧方钢板。常规消毒、缝合，合理使用抗生素，预防感染。术后10 d鼓励患者下地扶拐行走。

1.3 观察指标 两组患者围术期均行X线片，观察其疗效，并记录其术中、术后不良并发症的发生情况。

1.4 疗效评价指标 骨折愈合即以X线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛、患肢能完全负重为判断标准。术后髓关节功能采用 Harris法评分，优大于90分，良80～89分，可70～79分，差小于70分。

1.5 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者X线片比较 DHS组经固定，可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压，使骨折稳定，并且使断端有应力刺激而促进愈合，结实可靠，效果明显。对照组经牵引，骨盆有倾斜迹象，因关节滑动而引起患肢明显短缩。

2.2 两组治疗效果比较 DHS组优良率〔86.7%(优63例、良22例、可10例、差3例)〕明显高于对照组〔57.5%(优31例、良15 例、可21 例、差13 例)〕(χ2=4.975，P=0.032)。

2.3 两组术后并发症比较 DHS组和对照组髋内翻〔2 vs 4例(χ2=8.839，P=0.007)〕、肢体短缩〔1 vs 6 例(χ2=10.224，P=0.000 1)〕、骨折不愈合〔2 vs 8 例(χ2=10.120，P=0.000 3)〕、延迟愈合〔2 vs 7 例(χ2=9.017，P=0.003)〕、下肢静脉血栓形成〔2 vs 5例(χ2=8.961，P=0.004)〕、股骨头缺血坏死〔1 vs 6例(χ2=10.218，P=0.000 1)〕等发生率差异有统计学意义。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发生在老年人，OP是其潜在因素。由于老年人体质较弱、耐受力差，且伤前多合并心肺等全身疾患，传统的非手术治疗，如长期卧床、牵引等使患者精神状态及胃肠功能受到明显抑制，并发症增加明显，如膝关节僵硬，骨折畸形愈合或出现患肢短缩，死亡率增高〔2〕。此外，非手术治疗的长期制动可增加失用性OP，如牵引过程中调整牵引不及时，位置不正确等，很可能形成恶性循环，因此早期对骨折行内固定，使患者早期活动和早期下地，骨折得到较早纠正和改善，从而降低内科并发症发病率、死亡率和髓内翻发生率。

DHS是AO组织专门为治疗股骨粗隆间骨折设计的，具有加压与滑动双重功能，目前已较为广泛地应用于股骨粗隆间骨折的治疗〔3〕。由于老年患者常伴有OP，使得股骨粗隆间骨折固定后稳定性较差，易出现内固定断裂、髋内翻、松动、畸形等并发症。据国外文献统计，该类骨折内固定失败率约16%〔4〕。因此，本研究在固定过程中，采用偏低位进钉，将加压螺钉锚合于骨质最坚强的股骨矩，以有效防止并减少上述内固定失败的发生。此过程的关键点在于滑动螺钉必须放于股骨头中心或稍偏下，深度在股骨头软骨下1 cm左右。如果其位于股骨头上方1/4，则可能因螺钉拉出而失败，特别是在OP时这种可能性增加，所以应尽量复位固定后内侧大的骨折片，使其达到解剖位置，以免因螺钉套筒滑动导致再骨折或患肢短缩〔5〕。

综上，DHS治疗老年OP性股骨粗隆间骨折，操作安全有效，但必须正确掌握手术适应证，综合考虑患者年龄、健康状况、骨折类型、OP等因素，在患者身体允许条件下，应尽早采用内固定手术治疗。手术时骨折应力求完全复位，髋螺钉位置要安置得当，早期最大限度地恢复功能活动，并做到下床逐步负重，才能有效避免髋内翻畸形等的发生，获得最好的治疗效果。

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2 夏 军，黄钢勇，黄煌渊.80岁及以上髋部骨折患者围手术期治疗的探讨〔J〕.中华老年医学杂志，2005;24(5):355-7.

3 李其一，邱贵兴，翁习生，等.老年人股骨转子间骨折动力髋螺钉的手术治疗〔J〕.中华创伤骨科杂志，2004;6(5):495-8.

4 Adams CI，Robinson CM，Court-Brown CM，et al.Prospective randomized controlled trial of intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur〔J〕.Orthop Trauma，2001;15(6):394-6.

5 黄昌富，周 忠，付佳拥.DHS和PFN治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效分析〔J〕.中华保健医学杂志，2010;12(1):50-1.