经肛门内镜显微手术直肠疾病患者103例

马东明 佟伟华 所 剑 孙东辉 (吉林大学第一医院胃结直肠外科，吉林 长春 130021)

随着直肠疾病治疗技术飞速发展，患者要求保留肛门功能、消除永久性造瘘口带来不便的意愿越来越强。经肛门内镜显微手术(TEM)的主要适应证是距肛门4～20 cm范围内的腺瘤或早期直肠癌，因此TEM有着良好的应用前景。我科在开展直肠肿瘤局部切除的同时，还做了直肠狭窄的TEM手术以及TEM手术联合腹腔镜全结肠切除、回肠-直肠肛管肌鞘套入吻合的腹部无辅助切口手术治疗溃疡性结肠炎等创新项目，疗效较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2011年6月我院共开展103例TEM手术，其中男65例，女38例，平均年龄(63±7)岁。原发病:直肠肿瘤89例，肿瘤平均直径为2.3 cm，肿瘤下缘距齿状线(7.4±3.6)cm，肿瘤占据直肠周径范围(28.3±12.5)%;直肠狭窄3例;溃疡性结肠炎11例。

1.2 术前准备 术前均行直肠指诊、纤维结肠镜、病理活检以及直肠内镜超声检查，确定肿瘤的病理类型、大小、位置、浸润深度以及肠壁周围有无肿大淋巴结。如果术前病理为腺癌，还要做MRI检查，确定肿瘤没有侵犯肌层以及肠壁周围无肿大淋巴结后方可做TEM手术。根据肿瘤的位置确定手术时病人体位以保证肿瘤位于术野的正下方。术前肠道准备同普通结直肠手术，清洁肠道和预防使用抗生素。

1.3 手术方法 手术在全麻下进行，根据肿瘤的位置选择病人术中体位，原则是保证在直肠镜操作过程中，肿瘤在视野正下方，可选择截石位、左侧卧位、右侧卧位以及折刀位。首先用针状电刀在肿瘤四周距离肿瘤边缘0.5 cm和1 cm(腺瘤0.5 cm，腺癌1 cm)的正常黏膜上做环周点状烧灼，做好的标记为拟切除范围。然后沿着标记线进行肿瘤切除，根据不同情况做黏膜下切除或全层切除。术中做快速病理切片检查，证实环周以及基底部没有肿瘤细胞残留后缝合创腔，连续缝合创面，线的两端用银夹固定缝线代替打结。

3例直肠狭窄手术在直肠镜下均为直肠炎性狭窄，距离肛缘分别为5 cm，6 cm和7 cm，用针状电刀放射状切开狭窄环后用带橡胶手套的手指或直肠镜把狭窄段扩张开即可。

11例溃疡性结肠炎的治疗首先利用TEM手术切除距离齿状线以上5 cm的直肠黏膜，并在此处切断直肠，腹腔镜下游离全结肠和末段回肠，经肛门拖出全结肠和末段回肠后，在体外切断回肠，行回肠-直肠肛管肌鞘套入吻合。

1.4 结果 切除直肠肿瘤89例，术中病理和术后病理均证实切缘为阴性。术后病理报告:直肠绒毛膜管状腺瘤49例，直肠类癌31例，直肠腺癌9例(均为T1期)。直肠狭窄切开成形术3例，术后狭窄段可顺利通过两横指。TEM手术切除直肠黏膜后行全结肠切除、回肠-直肠肛管肌鞘套入吻合治疗溃疡性结肠炎11例。本组无手术死亡病例，平均手术时间(72±23)min，平均住院日6.2 d。术后每3个月随访1次，共随访6～12个月，平均9个月;随访指标为日排便次数、血便、腹痛、大便失禁。89例直肠肿瘤及3例直肠狭窄患者均无手术并发症。11例溃疡性结肠炎患者术后早期(1个月内)出现短暂性大便失禁，排便次数增多，7～10次/d;术后2～3个月后排便功能恢复，排便次数1～3次/d，未出现其他并发症。

2 讨论

TEM是一种兼备内镜、腹腔镜和显微手术优点的技术，可以治疗距肛缘任何距离的直肠肿瘤，能够达到有理想切缘的完整性切除的效果，而且并发症的发生率较低〔1〕。目前，国内开展TEM手术的医院仍然不多，其原因主要有:①技术难度较大。由于切除病变以及缝合创面都是在肠腔内的一个狭窄空间操作，所以很困难，需要具有很熟练腹腔镜操作基础的外科医生经过系统培训才能完成，中国大陆目前还没有TEM手术培训基地，所以，熟练掌握这项技术的人员很少，有些医院购买TEM手术器械很长时间无人能实际操作。②设备较复杂。TEM器械组成不仅有直肠镜和电刀、剪刀等手术操作器械，还有打气和冲洗系统以及三维目镜乃至摄像系统，这些独立组件和普通腹腔镜设备多不是兼容的，因此，完成手术不仅要有会做TEM手术的外科医生，还要有熟练的器械师配合。③TEM设备相对来说比较昂贵，国内中小医院一般无能力购买。

TEM手术把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来，直肠镜直径4 cm，轴长分12 cm和20 cm两种，以适应不同部位的病灶，通过固定装置固定于手术台;直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等，通过操作孔进行手术操作;另有一通道供立体视镜使用，并可连接图像监视系统，低压(15 mmHg)CO2持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。

TEM和传统的经肛门手术相比，能达到直肠中上段部位，直肠和病灶经放大及充气以后视野暴露清晰，组织结构辨认准确，器械操作不受阻碍，针头样电刀能进行精确的无血分离和肿瘤切除，切缘暴露良好，直肠壁的止血缝合精确，能避免由于重叠缝合引起的肠腔狭窄。另一个优点是肿块完整切除不破碎，避免了肿瘤的污染，更有利于病理准确分析，对进一步的手术或放射治疗的决定都有帮助。TEM避免了大手术引起的并发症和腹部伤口，术后无痛，活动不受限，恢复快，手术时间、出血量、术后镇痛、平均住院时间显著小于经腹手术〔2〕。TEM手术主要是用来切除直肠肿瘤，我科除此之外还做了一些扩展应用:利用TEM手术治疗直肠狭窄和配合腹腔镜做全结肠切除后的回肠-直肠肛管肌鞘套入吻合手术，都取得了满意效果。对于TEM手术治疗直肠炎症性狭窄方面报道不多，我们觉得，普通经肛门手术方式不容易很好地显露狭窄段，视野暴露不充分;而TEM手术显露清楚，并且三维目镜具有放大作用，视觉效果好，用针状电刀切开狭窄段的操作比较容易，止血效果也较好，成功率很高。全结肠切除后，回肠套入直肠肌鞘方式和肛管吻合的手术在普通的开腹手术中主要是用来治疗家族性结肠息肉病以及溃疡性结肠炎〔3〕，这种手术对于儿童比较容易，但对于成人来说难度就很大，因此很少有人采用。这不仅是手术操作范围大，更是因为成人的直肠黏膜和肌层之间组织结构比较致密，切除黏膜时很容易出血;而且溃疡性结肠炎的黏膜都处于严重出血糜烂状态，手术剥除黏膜更加困难。然而，采用TEM手术方式剥除直肠黏膜就比较容易，因为做TEM手术时，直肠被充气膨胀，黏膜充分展开，剥离时候组织间隙很好找，电刀不容易走错层次;另外，TEM手术所用针状电刀组织损伤较小，不容易误伤肠壁血管;再加上三维目镜的立体放大效果，肠壁血管可以被看得很清楚，切断前就可以事先电凝止血〔4〕。所以，利用TEM切除如此大范围的黏膜而很少出血，这是普通的经肛门手术所达不到的效果，无论是用电刀还是超声刀都难以确保手术顺利进行〔5〕。笔者采取TEM手术联合腹腔镜做全结肠切除后的回肠-直肠肛管肌鞘套入吻合手术不仅不易发生吻合口漏，而且腹部无辅助切口，微创和美观的效果十分明显。

1 刘应裕，蒙家兴，林国乐，等.经肛门内镜显微手术治疗早期直肠肿瘤〔J〕.上海医学，2005;28(10):824-6.

2 Nicolas D，Marcus O，Felix HH.Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors:indications and results〔J〕.World J Surg，2001;25:870-5.

3 陈汉然，方 喜，李进展.全结肠直肠切除直肠肌鞘内回肠J形贮袋肛管吻合术治疗家族性腺瘤性息肉病19例〔J〕.广东医学，2007;(28)7:1128-9.

4 Burghardt J，Buess G.Transanal endoscopic microsurgery(TEM):a new technique and development during a time period of 20 years〔J〕.Surg Technol Int，2005;14:131-7.

5 Gracia Solanas JA，Ramirez Rodriguez JM，Aguilella Diago V，et al.A prospective studyaboutfunctionaland anatomicconsequencesof transanal endoscopic microsurgery〔J〕.Rev Esp Enferm Dig，2006;98(4):234-40.