Smith-Peterson切口空心埋头双向拉力螺钉固定Pipkin I、Ⅱ型股骨头骨折10例

张佳亮 王成学 于铁成 谭 磊 祁宝昌 孙大辉

(吉林大学白求恩第一临床医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

在髋关节损伤中，髋关节后脱位伴股骨头骨折较为少见，是创伤骨科中较为棘手的问题〔1～3〕。股骨头与髋臼的位置关系和撞击力的矢量决定了产生的损伤类型，常认为是由于髋臼后壁对股骨头的剪力所致，在股骨头后脱位的过程中集中于股骨头部的强大力量与髋臼后壁撞击导致股骨头骨折〔4，5〕。保守治疗还是早期手术治疗以及手术入路的选择问题争论颇多，本院自2005年以来应用Smith-Peterson切口，空心埋头双向拉力螺钉早期手术治疗髋关节后脱位合并Pipkin I、Ⅱ型股骨头骨折10例，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例10例，其中男8例，女2例，年龄25～55〔平均(38±13)〕岁。均于伤后6 h以内就诊。左侧6例，右侧4例，均为车祸致伤。Pipkin分型I型(髋关节后脱位伴圆韧带止点下内侧骨折)4例，Ⅱ型(髋关节后脱位伴圆韧带止点上外侧骨折)6例。均于伤后6～8 h内行手法复位。6例于伤后8 h内手术;4例由于其他合并损伤，于伤后1 w内手术。

1.2 手术方法与术后处理 连续硬膜外麻醉下，患者仰卧位，取Smith-Peterson切口。切口起自髂嵴中部，向前经髂前上棘，再向远侧偏外(指向髂骨外缘)延伸8～10 cm，切开皮肤及皮下组织，辨认并保护股外侧皮神经;紧贴阔筋膜内缘切开深筋膜，将阔筋膜张肌翻向外下，牵拉缝匠肌和股外侧皮神经向内上;显露股直肌和髂腰肌，显露股直肌在髂前下棘的起点，将股直肌起端切断并翻向下，显露髋关节囊前部，注意勿损伤旋股外侧动脉升支及股直肌肌支;“十”字切开关节囊，向外牵拉股骨头，可见髋臼内股骨头骨块及关节软骨碎块，外展、外旋显露股骨头粉碎处，取出骨块和关节内的碎块，对较小的骨块予以摘除，对较大的位于负重区的骨块行直视下复位用3 mm或4 mm空心拉力埋头螺纹钉固定，使螺钉完全在股骨头内，再将髋关节复位，缝合关节囊，放置引流管，逐层缝合切口。术后置患肢于外展中立位。48 h内拔除引流管，使用抗生素2～4 d，术后第2天做股四头肌收缩，1～2 w后活动髋关节，6 w后扶双拐下地，3个月后逐渐负重。

1.3 评定标准(Brumback法)优:正常髋关节活动，无疼痛，无明显的影像学改变;良:正常髋关节活动范围的75%，无疼痛，影像学评价轻度改变;可或差:髋关节疼痛伴中度或严重髋关节活动受限，中度或严重影像学不良，或退行性关节病变。

1.4 结果 本组10例患者全部获得随访，随访时间3～7年，平均5年。采用Brumback评价方法，优9例，良1例，无股骨头坏死。

2 讨论

股骨头因其血供的特殊性而易于发生股骨头坏死，青壮年股骨头骨折后股骨头坏死率更高，故多数研究认为应在8 h内急诊手术治疗〔3〕。但股骨头骨折多为车祸致伤，有些合并重要脏器损伤，需要在病情稳定、重要脏器伤处理后，才能考虑手术治疗。本文经验是如果合并髋脱位，力争在首诊第一时间将脱位复位，这样可以降低股骨头坏死的概率。如果不能在24 h内手术，最好尽早行髋关节复位并行患肢牵引以减少创伤缺血和股骨头的压力，同时对患者进行全面评估，尽早行手术治疗。对于手法复位不佳、关节腔内有大骨折片者应尽早手术。

以往对于髋关节后脱位合并股骨头骨折Pipkin I、Ⅱ型多采用闭合复位，骨折块亦可达到解剖复位;但保守治疗常容易遗漏关节内的碎小骨块、软骨块等，如不及时发现并处理，会造成关节软骨磨损，早期形成创伤性关节炎。而手术可在直视下清除关节内碎骨块，准确复位，保证关节的平整，为骨折愈合创造条件;同时大大降低了创伤性关节炎的发生率。有些研究通过对26例股骨头骨折进行手术治疗认为，股骨头骨折后的早期解剖复位及坚强固定是取得良好治疗效果的保证〔5，6〕。

股骨头血供主要来源于囊外动脉环的外侧颈升动脉〔7〕。外侧颈升动脉位于髋关节囊的后外侧，是营养股骨头的最重要的血管，其存在和走行恒定，出现率为100%，管径粗(外径可达1 mm)，进入关节囊后分出2～5支髓外侧动脉，分布于股骨头上2/3的区域。该动脉一旦破坏，将要导致股骨头的坏死〔7，8〕。前内侧Smith-Peterson切口不会损伤该动脉，但是Kocher-Langenbeck切口是容易伤及该动脉。有些研究经过分析发现采用Kocher-Langenbeck切口出现股骨头坏死的概率比Smith-Peterson切口高3.2倍。笔者认为，对于Pipkin I、Ⅱ型骨折采用前侧入路，显露充分，不伤及股骨头的外侧颈升动脉，股骨头坏死的并发症少见，便于复位和固定。对于不需探查坐骨神经、未合并髋臼骨折(尤其是髋臼后壁骨折)的患者前路手术更为恰当。

本组选用4或3 mm空心埋头双向拉力螺钉作为股骨头骨折的内固定材料。传统方法是选用4.5 mm松质骨螺钉垂直于骨折面交叉固定，钉帽埋于关节软骨面下，防止损伤髋臼软骨;但金属螺钉存在以下缺点:①需二次手术取出螺钉;②长期在体内存留，易松动、退钉。但是本文采用的空心埋头双向拉力螺钉在头侧和尾端都有螺纹，有双向加压的功能，当钉尾埋入关节面中不会发生钉的脱落和松动。因此，在治疗股骨头骨折合并髋关节后脱位患者时，经前内侧Smith-Peterson切口，利用双向加压螺钉固定可良好地治疗股骨头骨折。

1 刘春红，杜铁桥，董 杰，等.成人股骨头缺血坏死并软骨下骨折:平片、CT与MRI和病理结果的对照研究〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2010;14(13):2353-6.

2 张德宝，王铁军，谷贵山.高龄股骨颈骨折患者行全髋关节置换与人工双极股骨头置换的比较〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2008;12(9):1651-4.

3 赵汉民，吴敏刚，章锦辉，等.股骨骨折合并同侧髋臼骨折股骨头脱位的治疗〔J〕.中华创伤骨科杂志，2004;6(11):1299-300.

4 杜广宇，赵文志，何盛为，等.人工股骨头置换与内固定治疗高龄股骨转子间骨折疗效的比较〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2010;14(26):4870-3.

5 谌业光，蒋煜青，黄 健，等.股骨头骨折分型与临床治疗研究〔J〕.中华创伤骨科杂志，2008;10(4):390-2.

6 曹奇勇，吴新宝，朱仕文，等.髋臼骨折合并股骨头损伤的诊治〔J〕.中华创伤骨科杂志，2007;9(11):1012-4.

7 贾全章，姜洪和，王长纯，等.三种带血运髂骨移植术治疗成人股骨头坏死〔J〕.中华显微外科杂志，2001;(2):146-7.

8 赵德伟，王本杰，王卫明，等.股骨头修复与重建术后血运重建的数字减影血管造影评价〔J〕.中华医学杂志，2006;86(7):438-41.