泰舒达联合脑循环功能治疗仪对急性脑梗死昏迷患者的疗效观察

钟家菊， 王 啸， 魏有东， 周新雨， 曹 笃， 雷 阳， 董为伟， 谢 鹏

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，常由大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、血管炎等引起。急性脑梗死伴昏迷患者，一般梗死面积大，发病突然、进展快，脑组织严重缺血缺氧，脑功能障碍明显，加上脑组织水肿、中线结构移位，脑干网状结构上行激活系统受累，极易出现昏迷［1］。目前，对急性脑梗死昏迷患者的治疗主要采用脱水降颅压、保护脑细胞、防治并发症等，为进一步探索对此类患者的新型治疗方法，减少并发症并改善预后，2009年1月～2010年12月，我科对部分ICU住院患者在脑梗死常规治疗基础上，加用泰舒达联合脑循环功能治疗仪的新疗法治疗，患者的昏迷程度及神经功能缺损症状均得到显著改善。

1 资料与方法

1．1 研究对象 2009年1月～2010年12月于我科ICU住院的急性脑梗死昏迷患者90例，男51例，女39例，年龄47～79岁，平均60．5±6．7岁，其中浅昏迷53例，中度昏迷31例，深昏迷6例，3组患者在年龄、性别、意识障碍程度、脑梗死部位等方面差异无统计学意义(P＞0．05)。纳入标准:(1)符合全国第四届脑血管病学术会议制定的急性脑梗死诊断要点［2］;(2)经头部CT或MRI证实，病灶位于大脑皮质、基底节区、丘脑、小脑、脑干;(3)意识障碍出现在发病后3h～7d;(4)患者家属知情同意。排除标准:(1)其他可致昏迷的疾病，如脑炎、脑出血、脑代谢性疾病等;(2)存在严重并发症，危及生命者;(3)大面积脑梗死出血转化者;(4)患者家属拒绝入组者。

1．2 治疗方法 90例患者单盲随机分为3组，对照组1、对照组2、治疗组，每组30例。对照组1接受脑梗死常规治疗;对照组2给予“常规治疗+小脑电刺激”治疗;治疗组予以“常规治疗+小脑电刺激+泰舒达”治疗。3组疗程均为21d［3］。常规治疗包括脱水降颅压、保护脑细胞、控制血压血糖、纠正水电解质及酸碱平衡失调、防治并发症等。脑循环功能治疗仪(上海仁和医疗设备公司)即经颅电刺激小脑顶核(FNS)，电极安置在两侧乳突表面皮肤上，电刺激参数为:模式1，频率70% ～110%;强度在50% ～70%，每次通电30～40min，每日2次，连续21d［4，5］。鼻饲注入泰舒达(吡贝地尔缓释片)50mg，每日1次，连续服用21d。

1．3 疗效观察 (1)自入院后开始进行GCS及NIHSS(11项)评分。在用药前及用药后7d、14d、21d分别进行评分。(2)用药21d后进行临床疗效判定。

1．4 疗效判定 治疗21d后，对3组患者的意识水平改善程度进行疗效评价。显效:意识障碍由昏迷转为清醒。有效:意识由深昏迷转为中度昏迷或由中度昏迷转为浅昏迷。无效:昏迷程度无减轻或加重直至死亡。总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

1．5 统计学方法 使用SAS9．2软件对数据进行统计分析，计量资料用±s表示，不同时间点3组之间采用重复测量资料的方差分析，对有差异的结果采用SNK-q进行两两比较;对3组之间的临床疗效进行秩和检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 GCS 评分观察 治疗7d后，3组各自与基线水平比较，临床症状改善但差异无统计学意义(P＞0．05)。7d后，3组GCS评分组间比较无统计学意义(P＞0．05)。3组在治疗14d、21d后，GCS评分较基线水平均显著提高(P＜0．05)。14d、21d后，治疗组(常规治疗+FNS+泰舒达)的昏迷改善程度明显优于对照组1(常规治疗)(P＜0．05)，但对照组2(常规治疗+FNS)与对照组1(常规治疗)之间差异无显著性(见表1)。

2．2 NIHSS评分观察 治疗7d后，3组各自与基线水平比较，神经功能缺损较前好转，但差异无统计学意义(P＞0．05)。7d后，3组NIHSS评分组间比较无统计学意义(P＞0．05)。3组患者在治疗l4d、21d后，NIHSS评分较基线水平均显著降低(P＜0．05)。14d后，治疗组(常规治疗 +FNS+泰舒达)及对照组2(常规治疗+FNS)NIHSS评分均明显优于对照组1(常规治疗)(P＜0．01)。21d后，治疗组的神经功能缺损较对照组1改善明显(P＜0．01)，但对照组2与对照组1比较无显著差异(见表2)。

2．3 临床疗效观察 治疗21d后，对3组患者的意识水平改善程度进行临床评定，结果如下表:治疗组(常规治疗+FNS+泰舒达)疗效明显优于对照组1(常规治疗)(P＜0．05);治疗组与对照组2(常规治疗+FNS)、对照组2与对照组1相比，疗效差异不明显(P＞0．05)(见表3)。

2．4 不良反应 3组患者在治疗21d中，均未发生死亡。治疗过程中均未见明显恶心、呕吐、肝肾功损害等不良反应。

表1 3组患者不同时点GCS评分比较(±s，分)

表1 3组患者不同时点GCS评分比较(±s，分)

7d后3组组间昏迷改善程度无显著差异，* P ＞0．05;14d后治疗组与对照组1比较，#P＜0．05;21d后治疗组与对照组1比较，△P＜0．05

常规治疗组(n=30) 常规治疗+FNS组(n=30) 常规治疗+FNS+泰舒达组(n=30) P值治疗前治疗后7d治疗后14d治疗后21d 6．1 ±1．6 6．2 ±1．7*7．5 ±1．2#8．8 ±1．7△5．9 ±1．2 5．9 ±1．9*9．1 ±1．7 10．1 ±1．6 5．8 ±1．8 6．0 ±1．2*10．3 ±1．3#13．1 ±1．4△P ＞0．05 P ＞0．05 P ＜0．05 P＜0．05

表2 3组患者不同时点NIHSS评分比较(±s，分)

表2 3组患者不同时点NIHSS评分比较(±s，分)

7d后3组组间神经功能缺损改善无显著差异，* P ＞0．05;14d后对照组1与对照组2比较，#P＜0．01;14d后治疗组与对照组1比较，△P＜0．01;21d后，治疗组与对照组1比较 ，▲P＜0．01

常规治疗组(n=30) 常规治疗+FNS组(n=30) 常规治疗+FNS+泰舒达组(n=30) P值治疗前治疗后7d治疗后14d治疗后21d 24．50 ±1．871 19．30 ±2．818*16．23 ±4．174#△13．60 ±5．685▲24．30 ±2．020 19．00 ±2．804*14．47 ±3．277#11．37 ±4．627 24．27 ±1．982 18．73 ±2．504*12．93 ±2．651△9．07 ±3．084▲P ＞0．05 P ＞0．05 P ＜0．01 P＜0．01

表3 21d后3组患者临床疗效比较(%)

3 讨论

急性脑梗死昏迷患者一般梗死面积大，脑组织缺血缺氧严重，早期即发生脑功能障碍，加之缺血区组织水肿及中线结构移位，脑干网状结构上行激活系统受累，极易伴发昏迷。目前针对脑梗死昏迷患者的治疗，只要是脱水降颅压、保护脑细胞、高压氧、低温、针灸、中医中药等［1］。在借鉴刘丽旭等［6］对 8例急性缺血缺氧性昏迷患者成功进行脑复苏的基础上，我们尝试对部分脑梗死昏迷患者予以“常规治疗+FNS+泰舒达”的新方案治疗，结果显示，90例纳入患者在入院14d、21d后GCS及NIHSS评分较入院时均有明显改善(P＜0．05)，接受新方案治疗的30例患者在治疗14d、21d后，GCS及NIHSS评分均优于“常规治疗”组及“常规治疗 +FNS”组(P＜0．05)，且接受新方案的30例患者临床疗效显著优于常规治疗组(P＜0．05)。由此可见，经过积极治疗，90例患者的意识状态及神经功能缺损均得到明显改善，尤以“常规治疗+FNS+泰舒达”组疗效显著。

多数学者认为，脑干上行网状激活系统轴索损伤，使神经冲动不能上传，或大脑皮质广泛损伤，皮质不能处于觉醒状态，是造成脑性持续昏迷的最主要原因［7］。但另有研究显示，大脑皮质的觉醒状态不仅与脑干上行网状激活系统有关，还与“皮质额叶-黑质纹状体-丘脑”的多巴胺能通路关系密切［8］。Wagner AK等发现急性颅脑外伤患者脑内多巴胺含量较对照组显著增高［9］。多巴胺作为一种兴奋性神经递质，大量释放可产生明显的细胞毒性及氧化损伤，导致脑内多巴胺能神经元广泛丢失(尤以黑质纹状体明显)，破坏“皮质额叶-黑质纹状体-丘脑”多巴胺能环路，使双侧前额叶得不到多巴胺能神经元的兴奋性冲动，从而引起持续性昏迷［8，10］。国内外学者对植物持续状态及无动性缄默患者的研究也证实了这一点。他们对持续昏迷患者脑脊液内多巴胺含量进行监测，发现其含量普遍降低，而加用美多芭、金刚烷胺或多巴胺受体激动剂(溴隐亭等)治疗后，其格拉斯哥评分显著提高，认知、注意、动力及觉醒水平得到明显改善，甚至恢复清醒［3，8，11～13］。

在我们的研究中，接受“常规治疗+FNS+泰舒达”治疗的患者在治14d、21d后，其昏迷改善程度及神经功能缺损症状均得到明显改善(P＜0．05)，可能与以下因素有关:(1)多巴胺受体激动剂(泰舒达)选择性刺激大脑黑质纹状体及中脑边缘叶通路的D2、D3受体，有效对抗谷氨酸诱导的细胞毒性及氧化损伤，显著增强“皮质额叶-黑质纹状体-丘脑”环路的多巴胺能效应，为双侧前额叶提供有效的多巴胺能刺激，从而改善昏迷患者意识状态［14～16］。(2)电刺激小脑顶核无创性引入电刺激至小脑顶核区，刺激脑内固有神经传导通路，使小脑、丘脑及大脑半球等多部位同时激活［17］，增加多巴胺能神经元兴奋性，降低细胞外谷氨酸含量，改善觉醒状态及认知功能，达到促醒作用［6，18］。与此同时，小脑电刺激还可显著增加缺血区脑组织血流量，抑制MMP-9的表达，抑制脑血管免疫炎症反应和缺血性神经元凋亡，缩小梗死灶面积［19，20］，促进神经细胞轴索再生［4］，改善脑梗死患者神经功能缺损症状［21］。

尽管如此，治疗7d后3组各自的临床症状较入院时虽有改善，但其GCS及NIHSS评分差异无统计学意义，且3组组间差异也不明显(P＞0．05)，我们推测，这可能是因为在疾病早期，脑水肿是引起昏迷最主要的病理生理过程，经脱水降颅压、保护脑细胞等治疗后，脑水肿及颅高压得到一定控制，临床症状均得以改善。随着时间推移，治疗14d后，采用“常规治疗+FNS+泰舒达”及“常规治疗+FNS”治疗的患者，其意识状态及神经功能缺损症状均较“常规治疗”明显改善(P＜0．01);治疗21d后，“常规治疗+FNS+泰舒达”的优势得到明显体现，其 GCS及NIHSS评分较“常规治疗”有显著差异(P＜0．01)，而“常规治疗+FNS”组与“常规治疗”组却未体现差异性。因此，综合我们的研究及国外文献报道［3］，我们推测，泰舒达联合小脑电刺激(FNS)的治疗疗程最少应为21d。

治疗21d后，临床疗效分析显示“常规治疗+FNS+泰舒达”组明显优于“常规治疗”组(P＜0．05)，但与“常规治疗+FNS”比较，尚无优势(P＞0．05)，且“常规治疗 +FNS”组与“常规治疗”组比较，也无差异性(P＞0．05)，这一结果可能与样本量太小有关，也可能与泰舒达联合FNS产生的协同效应确实能更好改善患者昏迷程度及神经功能缺损症状有关。

综上所述，在对急性脑梗死昏迷患者的临床诊疗中，在常规治疗基础上，早期、联合使用泰舒达及脑循环功能治疗仪经颅电刺激小脑顶核，可有效促进昏迷改善及神经功能缺损症状恢复，值得临床尝试。

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