非酮症高血糖合并偏身舞蹈症3例报道

刘 畅， 郭健杏， 谷惠子， 范 佳， 刘 群

偏身舞蹈症为神经科常见的锥体外系症状，以肌张力降低、运动增多为主要表现，通常为壳核、尾状核、丘脑底核病变导致，其病因可为血管病、感染、中毒、代谢性疾病等。糖尿病可出现心脏、肾脏、眼、脑等损害，同时，也可出现神经系统局灶体征、癫痫发作、昏迷等。非酮症高血糖导致的偏身舞蹈症自Bedwell1960年首次报道后，国内外对该病的认识及研究陆续增多，但其发病机制尚未完全清楚，加之缺乏特异的影像学表现，临床工作中常造成误诊及漏诊。现将2011年6月～2012年3月我院收治的考虑为该病的3例患者临床及影像学表现报告如下。

1 临床资料:

病例1:患者女性，71岁，因右侧肢体舞蹈样动作4d于2012年1月31日入院。患者于入院4d前无明显诱因出现右侧肢体不自主运动，症状于精神紧张时加重，睡眠时稍有好转。于当地医院行头部CT检查，提示左侧基底节区稍高密度影。既往:高血压病病史20年，血压最高210/80mmHg，未系统治疗;糖尿病病史20年，血糖最高30mmol/L，口服诺和龙1片三餐前口服，未监测血糖;"冠心病"病史20年。神经系统查体:神清语明，脑神经未见明显异常。右侧肢体不自主运动，右侧肢体肌张力减低，四肢肌力正常，双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性，深浅感觉及共济未见异常。辅助检查:头部CT(2012-1-28):示左侧基底节区稍高密度影。MRI提示左侧尾状核头及壳核T1、T2、FLAIR均为片状不均匀高信号。入院后查空腹血糖19．62mmol/L，早餐后血糖21．41mmol/L，午 餐 后 血 糖 16．65mmol/L，晚 餐 后 血 糖22．48mmol/L，糖化血红蛋白13．80%。尿液常规检查:尿葡萄糖3+，尿潜血2+，尿蛋白2+，尿酮体阴性。给予胰岛素调节血糖，氟哌啶醇、氯硝西泮口服等治疗，舞蹈样动作减轻出院。2个月后随访患者症状完全消失，4个月后复查头部CT高密度较前减低，未完全消失。

病例2:患者女性，58岁，因右侧肢体不自主运动1个月于2011年11月29日入院。患者于入院1个月前出现右下肢不自主运动，1w后出现右上肢不自主运动，并进行性加重，睡眠时症状不消失。既往:否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史。神经系统查体:神清语明，右侧肢体不自主运动，右侧肢体肌张力减低，双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。辅助检查:头部CT(2011-11-28，发病后1个月):左侧基底节区高密度。头部MRI(2011-11-29):左侧基底节区T1不均匀高信号，T2低信号，FLAIR尾状核头稍低信号，DWI低信号。入院后查空腹血糖 17．41mmol/L，早餐后血糖15．77mmol/L，午 餐 后 血 糖 22．13mmol/L，晚 餐 后 血 糖21．00mmol/L。尿酮体阴性。给予胰岛素控制血糖，氟哌啶醇口服等治疗7d后，症状明显减轻出院。1个月后症状完全消失，复查头部CT及MRI较发病时未见明显变化。

病例3:患者男性，82岁，因言语不清伴右侧肢体不自主扭动1w于2011年7月25日入院。患者于入院1w前无明显诱因出现言语不清、走路不稳，当时测餐后血糖为30mmol/L，给予疏血通、丹红等药物治疗，病情未见缓解，并出现右侧肢体不自主扭动，具体表现为挤眉弄眼、撅嘴、以上肢为重的右侧肢体舞蹈样动作，精神紧张时加重，睡眠时减轻。既往:高血压病史20余年，血压最高达200/120mmHg;冠心病病史10余年。神经系统查体:神清，构音障碍。右侧肢体不自主运动，肌张力减低，病理征阴性。辅助检查:头部CT(2011-7-18):未见明显异常。入院后查空腹血糖10．14mmol/L，早餐后 2h 葡萄糖 15．19mmol/L，午餐后 2h 葡萄糖12．3mmol/L，晚餐后2h葡萄糖10．85mmol/L，糖化血红蛋白13．40%。尿酮体阴性。头部MRI未见明显异常。入院后给予调整血糖，口服氟哌啶醇等治疗，6d后症状几乎完全缓解，复查头部MRI仍未见明显异常。

2 讨论

非酮症高血糖合并偏身舞蹈症典型的三联征:非酮症高血糖、偏身舞蹈、患肢对侧基底节区CT高密度及MRI T1高信号。根据临床表现有以下3种类型:(1)非酮症高血糖、存在临床症状、影像学异常，此类占多数;(2)无高血糖、有临床症状及影像学异常;(3)非酮症高血糖、有临床症状、无影像学改变。综合文献，所诊断病例，均排除遗传性家族史、肝豆状核变性、风湿热、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮，无服药及中毒史。本组3例患者均为急性起病，表现为偏身舞蹈样运动，血糖均较高，尿酮体为阴性。血清铜蓝蛋白、血清铜、风湿3项均正常。2例患者影像学存在异常，1例患者治疗前后影像学均未见明显异常。

非酮症高血糖合并偏身舞蹈症的病理生理机制尚未完全明了，可为各种因素最终导致基底节区功能受损而出现偏身舞蹈样症状。综合国内外研究进展及相关文献，归纳如下:(1)微血管出血:本组患者急性起病，2例CT提示病变部位高密度影，CT值在30～55Hu，曾有假说认为其为出血［1］，但受累部位常为尾状核头及壳核，斑片状不规则高密度，高密度周围无水肿及占位效应，与常见高血压脑出血部位及影像学表现不同。且随着临床症状的消失高密度无明显改变。MRI上的信号演变亦不符合出血的信号演变。近年来有人应用磁敏感加权成像(SWI)探讨其发病机制，SWI对出血非常敏感，但对本病患者行SWI检查结果不支持出血，同时Shan等人的所做的活检也并未发现出血［2］。(2)慢性缺血:糖尿病可造成小血管病变，基底节区由大脑中动脉深穿支供血，长期高血糖可造成基底节区慢性缺血。Hsu等人对3例患者行PET检查，发现病灶侧壳核、尾状核糖代谢较对侧显著减低［3］。SPECT发现病灶侧基底节区血流灌注较对侧减低［4］。SWI可提供与血氧水平相关的图像，当脑组织缺血缺氧时，相应区域的去氧血红蛋白含量增加，因去氧血红蛋白为顺磁性的，在SWI上为低信号，Shan等人对3例患者行SWI检查，均见病变部位低信号，提示病变部位缺血，活检证明病变区有大量胶质细胞增生［2，5］，提示病变区存在慢性缺血而导致胶质细胞增生。(3)离子沉积:曾有人认为CT显示的高密度影可能由钙盐沉积所致，并在尸检中发现病灶有点状钙化［2，6］。但从CT的影像演变来看，不支持Ca2+沉积。高血糖患者血-脑屏障渗透性破坏，病灶局部产生缺血性改变，锰离子(Mn2+)可通过血脑屏障，因其与Ca2+有相似的生理特性，可通过电压门控钙离子(Ca2+)通道，在轴突间传递并形成锰-超氧化物歧化酶(Mn-SOD)沉积于星形胶质细胞内［7］。因Mn2+为顺磁性物质，因此，影像学上，MRI呈现T1高信号及SWI低信号。同时，Mn2+有选择性沉积于基底节区及“快进慢出”的特征，可解释其特定的累及部位及T1高信号持续时间较长。Nath报道的1例尸检患者，发现病变部位新发梗死灶，灶周可见矿物质沉积［6］。Cherian等对研究SWI和DWI的影像学特点，发现豆状核的不对称改变可能与星形胶质细胞表达金属硫蛋白(如锌)有关［8］。(4)代谢紊乱:锥体外系有多条复杂的神经通路。其中，参与组成调节运动的通路主要有:①新纹状体释放的GABA至丘脑底核，后者释放谷氨酸至苍白球及黑质网状结构，降低大脑皮质的兴奋性，产生抑制作用。②黑质神经元释放多巴胺能神经递质至新纹状体，提高皮质运动区的兴奋性。各种疾病导致上述神经环路中神经递质功能失衡——GABA功能减退而DA功能增强，兴奋作用就会增强，产生肌张力减低、运动增多等症状。本病发病机制可能与GABA功能减退而DA功能相对增强相关。糖尿病高血糖患者中，细胞能量主要由无氧代谢供给，三羧酸循环受到抑制，神经细胞由GABA供能，而酮症的患者，乙酰乙酸可合成GABA作为能源提供能量。因非酮症患者GABA很快耗尽，多巴胺能呈现相对亢进，因此出现对侧舞蹈样运动［9，10］。可解释糖尿病合并偏身舞蹈症发生于非酮症高血糖者。动物实验表明，GABA拮抗剂可引起丘脑底核损害进而出现对侧的偏身舞蹈［11］，因此推测GABA的消耗为该病发病的重要原因。故补充GABA及应用多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇可迅速控制本病的舞蹈样症状。但病变只累及单侧基底节区是代谢性因素不能解释的。(5)雌激素:因本病常发生于老年人，文献报道的发病率女性高于男性［10］，有研究推测雌激素水平下降可为本病原因之一。雌激素可降低黑质纹状体系统的多巴胺含量，绝经后女性雌激素水平下降，导致纹状体内多巴胺受体敏感性增强而出现舞蹈样症状［12］。(6)血液因素:研究发现发生本病的患者中棘状细胞增多症占相当比例，同时糖尿病患者中，合并棘状红细胞增多症者更易发展为本病，且与一般的糖尿病性偏身舞蹈症不同，这些患者的偏身舞蹈症状会持续存在，且随着疾病的发展，血液中的棘红细胞比例会发生变化［1］。

治疗上，本组3例患者在控制血糖基础上均联用多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇，1例同时联用氯硝安定。因此，本病治疗应以控制血糖为主，同时联合多巴胺受体拮抗剂(如氟哌啶醇)，但因后者可致帕金森样症状，因此需小剂量开始，缓慢加量。部分患者控制不佳时可联合应用氯硝西泮、GABA。大多数患者症状可得到不同程度的控制，症状控制后，仍需药物维持并缓慢减量。本组3例患者应用药物后症状迅速减轻，且逐渐消失，提示本病虽预后良好，但影像学异常持续时间较长，提示病损持续存在较长时间，故症状缓解后将血糖控制在理想范围内是预防该病复发的重要因素。

图1～4 为病例1(1:头部CT示左侧基底节区稍高密度影;2:MRI T1左侧尾状核头及壳核稍高信号;3:FLAIR高低混杂信号;4:T2高低混杂信号)图5～8 为病例2(5:头部CT示左侧基底节区高密度影;6:MRI T1左侧壳核、尾状核头不均匀高信号;7:FLAIR稍低信号;8:T2稍低信号)

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