1例肥大性下橄榄核变性2．5年演变观察

樊春秋， 黄小钦， 李存江， 武 剑

肥大性下橄榄核变性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一种少见的跨神经突触变性，病理上表现为橄榄核在一些疾病诱因下发生空泡变性，继而体积增大，临床表现为头晕、眼震和共济失调，头部MRI可见延髓橄榄核体积增大，及长T1WI和长T2WI异常信号。本文报道了一例继发中脑梗死之后，发生的肥大性下橄榄核变性，并经过历史回顾，观察了HOD的演变过程。

1 临床资料

患者，男，57岁，主因“头晕伴视物成双2．5年，持续走路不稳2年就诊”。

2．5年前(2009年10月8日)，患者晨起活动时，突发头晕，伴有恶心和呕吐，伴有视物成双，双眼向左和向下注视明显。活动后头晕加重，不敢行走，但无肢体无力。偶有饮水呛咳。无意识丧失，无尿便障碍。无耳鸣和听力减退。于当地医院行头部MRI检查后诊断为“中脑梗死”，给予阿司匹林(100mg，qd，po)并输液治疗(具体不详)。患者头晕好转，但仍有视物成双，行走稍有不稳，但可自己行走，能自理。2年前(2010年3月26日)，患者视物成双消失，但走路不稳进一步加重，走路需要扶持，复查头部MRI显示原有中脑病灶软化，延髓双侧橄榄可见片状异常信号，当地医院诊断为“脑梗死”，继续原有治疗方案，患者病情无好转。1．5年前(2010年11月14日)患者复查头部MRI与前无明显变化。后患者辗转各地诊治，分别诊断为“脑梗死”、“脱髓鞘病”和“神经系统变性病”，未予特殊诊治。患者症状进一步加重，不能自理，坐轮椅。为求进一步诊治入我院。

既往有糖尿病10年，口服二甲双胍和拜糖平治疗查体:神清、构音障碍、小脑语言。右眼外斜位，双眼向方向运动均可，无复视，右眼上下左视均有单眼粗大眼震。双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟等深，伸舌居中。双侧软腭上抬可，悬雍垂居中，咽反射减低。四肢肌张力低，肌力V级。深浅感觉未见异常。双侧指鼻不稳、轮替动作笨拙，跟膝胫不稳，Romberg征阳性。双侧腱反射减低。未引出病理反射。

头部MRI(2009年10月8日):中脑可见片状长T1、长T2异常信号，双侧基底节区多发点状腔隙性脑梗死，中脑异常信号考虑为脑梗死，延髓未见异常信号(见图1、图2)。

头部MRI(2010年3月26日):中脑仍可见片状长T1、长T2异常信号，双侧基底节区多发点状腔隙性脑梗死，双侧延髓橄榄核可见片状等T1、长T2异常信号，FLAIR像呈高信号(见图3、图4)。

图1 中脑长T2异常信号(脑梗死)

图2 延髓未见异常信号

图3 中脑长T2异常信号(陈旧脑梗死)

图4 双侧延髓橄榄核肥大并异常信号

头部MRI(2012年4月13日):中脑仍可见片状长T1、长T2异常信号，双侧基底节区多发点状腔隙性脑梗死，双侧延髓橄榄核可见片状长T1、长T2异常信号，FLAIR像呈高信号(见图5)。

图5 双侧延髓橄榄核萎缩并异常信号

2 讨论

肥大性下橄榄核变性是因为Guillain-Mollaret三角环路中，组成结构由于各种原因发生破坏，引起远隔部位的下橄榄核发生变性肥大，最常见的原因是中脑和桥脑的梗死、出血和肿瘤。影像学表现为原发病灶外，下橄榄核异常信号和肥大改变。临床表现为原发病变一段时间后出现眩晕、共济失调、眼震和腭肌痉挛等［1］。

下橄榄核是Guillain-Mollaret三角形环路的一部分，这个三角形环路还包括红核和齿状核，红核通过小脑上脚与对侧齿状核相联系，齿状核通过小脑下脚与对侧下橄榄核相联系，下橄榄核通过中央被盖束与同侧红核相联系，故红核、下橄榄核和对侧齿状核组成一个三角形环路，由Guillain和Mollaret首先发现，因此称为Guillain-Mollaret三角。Guillain-Mollaret中红核、齿状核或者连接纤维束因疾病损害后，下橄榄核发生“跨突触变性”，产生一系列病理改变和临床症状［2，3］。

HOD在病理学演变分为6个时期［4］:(1)发病早期(1d内)，下橄榄核无异常;(2)发病2～7d，下橄榄核发生套膜变性，无肥大表现;(3)发病3w，下橄榄核肥大(主要是神经元肥大);(4)发病8．5m，下橄榄核明显肥大(神经元和星形细胞均肥大);(5)发病9．5m，下橄榄核假性肥大(神经元和大星形细胞崩解);(6)发病几年，下橄榄核萎缩(神经元消失)。

HOD的诊断标准:(1)在小脑齿状核-中脑红核-延髓下橄榄核这个神经环路上存在原发病灶，且下橄榄核在T2WI上呈现高信号。(2)出现高信号的下橄榄核体积增大。本文报道患者，最初发生中脑(红核)梗死，3w后出现明显共济失调症状症状，半年后的头部MRI可见下橄榄核肥大，1y后的头部MRI仍可见下橄榄核肥大，2．5y后，下橄榄核发生萎缩改变，符合HOD的诊断标准，并经过2．5y的观察，验证了HOD的病理演变过程。

［1］Yasuko O，Akira U，Yousuke H，et al．Magnetic resonance imaging investigation of secondary degeneration of the mesencephalic substantia nigra after cerebral infarction［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，1－8．

［2］Uchino A，Takase Y，Nomiyama K，et al．Brainstem and cerebellar changes after cerebrovascular accidents:Magnetic resonance imaging［J］．Eur Radiol，2006，16:592 －597．

［3］Nakane M，Tamura A，Miyasaka N，et al．Astrocytic swelling in the ipsilateral substantia nigra after occlusion of the middle cerebral artery in rats［J］．AJNR Am J Neuro-radiol，2001，22:660 － 663．

［4］Clemens F，Sabine F，Peter S，et al．Bilateral Wallerian degeneration of the medial cerebellar peduncles after ponto-mesencephalic infarction［J］．Eur J Radiol，2004，49:198 － 203．