MRI主要表现为双侧桥臂对称性病变的多系统萎缩2例并文献复习

陈 珍， 马春燕， 孙 莉

多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是一组原因不明的进行性神经系统变性疾病，影像学上常有脑实质的萎缩，尤以脑桥出现十字征为特异性表现，但我们最近收治的2例患者未出现明显十字征，主要出现桥臂对称性异常信号，现报告如下。

1 临床资料

例1:男，41岁。患者于半年前情绪激动后出现头痛，表现为持续闷痛，无发热，1个月后无明显诱因出现双下肢无力伴言语笨拙，能自行行走，但步态不稳，不能走直线，动作缓慢，易摔倒，于当地医院按“脑梗死”治疗，言语笨拙、头痛较前略好转，双下肢无力未见明显好转。入院前2个月情绪激动后出现头晕，由床上突然起立时明显，静坐及平卧后可缓解，无视物双影及视物旋转，无耳鸣，双下肢无力较前有所加重，当地医院诊断为“亚急性联合变性”，给予“舒血宁”“维生素B12”等静点5d未见明显好转，为求进一步诊治转入我院。病程中伴双下肢间断不自主抖动，记忆力减退，反应慢。间断出现尿频、尿急、尿痛。患者头晕时曾间断应用“西比灵1片/d”，效果不佳。自诉半年来体重增加20kg。既往:无家族遗传病史。否认高血压病、糖尿病、心脏病史。否认肝炎、结核等传染病病史。无饮酒史，吸烟史20年，每天约60支。腰椎间盘突出症10年。“前列腺炎”4年，出现阳痿、尿频、尿急、排尿不尽，严重时排尿困难。入院查体:面部表情略呆滞，卧位血压130/80mmHg，立位血压70/55mmHg。神清语明，双侧瞳孔等大同圆，直径约3．0mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟等深，伸舌居中，四肢肌张力略高，四肢腱反射活跃，双上肢肌力5级，双下肢肌力5－级，双侧霍夫曼征阳性，双侧病理征阳性。深浅感觉查体未见异常。双侧指鼻及跟膝胫试验欠稳准，无项强，克氏征阴性。辅助检查:磁共振头部平扫(见图1、图2):双侧桥臂异常信号。磁共振颈椎平扫:(1)颈3-7椎体骨质增生;(2)颈2-7椎体所属间盘变性;(3)颈3-4、4-5、5-6间盘轻度膨隆。肺部CT:未见异常。卧立位脑血流变化:“W”波存在，脑血流未恢复正常。脑脊液压力为190mmH2O，常规生化、IgG、细胞学未见异常。脑彩、颈彩:未见异常。维生素 B12:918．6pmol/L、叶酸:37．06nmol/L。血常规、肝功能、肾功能、血沉、甲功五项、外科综合均正常。患者主要表现为进行性加重的小脑性共济失调，伴有阳痿等自主神经症状，查体见小脑体征、双侧锥体束征、体位性低血压，考虑为多系统萎缩(MSA-C)，予以对症治疗后嘱其出院随访。

例2:女，48岁。1年半前无明显诱因出现头晕，行走不稳，向两侧倾倒，不伴耳鸣、视物旋转、肢体无力及大小便障碍等，未在意，上述症状逐渐加重，影响日常活动来我院就诊。既往体健，否认家族遗传病史。查体:卧位血压130/70mmHg，立位血压90/60mmHg，神清，脑神经查体未见异常，四肢肌力肌张力正常，腱反射活跃，深浅感觉正常，双侧指鼻及跟膝胫试验欠稳准，Romberg征:睁眼闭眼均站不稳，双侧病理征阳性，磁共振头部平扫(见图3):双侧桥臂异常信号。诊断考虑为多系统萎缩(MSA-C)。

图1 例1，轴位T2WI可见脑桥内“垂直”高信号，同时可见双侧桥臂对称性高信号

图2 例1，轴位T2WI隐约 可见脑桥内“十字征”高信号

图3 例2，T2WI可见双侧桥臂对称性高信号

2 讨论

多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是一组原因不明的进行性神经系统变性疾病，以小脑性共济失调、帕金森样症候群、自主神经功能障碍、锥体束征等多部位受累为主要表现，临床表现复杂多样。近年来研究已证实MSA是第2位常见的α-突触核蛋白病。以往的分类包括橄榄脑桥小脑萎缩、黑质纹状体变性和Shy-drager综合征。1999年，Savoiardo等［1］建议应用更新的命名，即用MSA-C代替橄榄脑桥小脑萎缩;MSA-P代替黑质纹状体变性，而不单独应用Shy-drager综合征的命名。

MSA发病率约16．4/(10万人．年)，好发于男性，男∶女为1．3∶1，发病年龄30～75岁，平均发病年龄54岁，生存时间平均6～9年，5年和10年的生存率分别是83．5%和39．9%。63%的患者自主神经系统症状先于运动功能受损出现［2］。该病起病隐匿、缓慢进展，临床表现复杂多样，预后不良。MSA的发病危险因素目前可知有:吸烟;务农;接触有机溶剂、塑料单体、杀虫剂和有害金属;以及血浆总胆固醇和高密度脂蛋白增高等［3］。MSA过去被认为是散发性疾病，在Gilman提出的MSA第1版诊断标准中，家族史是排除条件之一。近年来随着基因诊断技术广泛应用于流行病学研究，发现MSA患者一级亲属罹患神经系统疾病几率远高于对照组，提示MSA有遗传易感性。2009年Scholz等［4］采用全基因组分析(GWAS)技术，对比分析413例MSA患者和3974例对照者，再次证实SNCA(α-突触核蛋白)基因的变异性与MSA发病高度相关。MSA的支持诊断(预警信号)包括:口面部肌张力障碍;不成比例的颈项前屈;驼背(严重的脊柱前屈)和(或)Pisa综合征(严重的脊柱侧弯);足或手的挛缩;吸气性叹息;严重的发声困难、构音障碍;新发或进展性打鼾;四肢厥冷;不合时宜的哭或笑;抽动、肌阵挛伴姿势或动作性震颤［5］。

1990年Savoiado等首先报道了在多系统萎缩患者头部MRI中发现“脑桥十字征”［1］，确定其为OPCA的特征性改变。此后，国内外学者均相继报道了脑桥十字征与多系统萎缩之间的关系，我国学者丁美萍、王胜军等［6～8］均有类似报道。这些特征性T2加权高信号的机制是脑桥核和桥小脑纤维变性，胶质细胞增生致含水量增加，而由齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体束未受损害，从而形成MRI上T2加权像上脑桥的十字形高信号。尽管有报道称脑桥十字征并非MSA-C型所特有，脊髓小脑型共济失调［9］、MSA-P型患者磁共振有时也可出现该征象，然而基于在MSA-C型患者磁共振扫描中脑桥十字征的高出现率，在临床应用中，仍有学者建议把脑桥十字征作为该型患者的一个相对特征性的表现，可用于诊断。此外，十字征出现的早晚及程度提示了多系统萎缩患者的临床进展。Horimoto等［10］动态观察了42例MSA患者头部磁共振表现。把“十字征”的演变过程分为6期:0期为正常;Ⅰ期为脑桥开始出现垂直的高信号影;Ⅱ期为出现清晰的垂直高信号影;Ⅲ期为继垂直线后开始出现水平高信号影;Ⅳ期为清晰的垂直线和水平线同时出现;Ⅴ期为水平线前方的脑桥腹侧出现高信号，或脑桥基底部萎缩引起腹侧脑桥体积缩小。而本文报道的2例患者一例隐约可见的脑桥十字征，从十字征的分期来看处于Ⅲ期，另一例则未见“十字征”。

杜文津、陈锦文等借用循证医学对多系统萎缩237例的影像学资料进行回顾性分析发现:MRI显示颅内受累部位广泛，主要表现为脑实质萎缩、脑室扩大及异常信号等。两个亚型MRI表现存在一定的差异:MSA-P亚型主要表现为以壳核为主的基底节区萎缩，T2WI壳核背外部低信号及外侧缘高信号等:MSA-C亚型主要表现为脑干、小脑中脚、小脑蚓部或半球萎缩，第四脑室、桥延池扩大，T2WI脑桥及小脑中脚对称性高信号等。小脑中脚即是桥臂，MSA-P亚型出现双侧桥臂对称高信号例数所占比例19%，MSA-C亚型中其比例为25．3%，两亚型中出现双侧桥臂对称高信号的例数比例达23．6%［11］。可见MSA患者出现双侧桥臂异常信号的比例不可忽视。

2003年Okamoto等［12］回顾性研究了27例桥臂(又称小脑中脚)对称性T2高信号的MRI表现。研究发现神经退行性疾病最多，共11例，其中多系统萎缩9例，脊髓小脑共济失调2例;其次为代谢性疾病、脑血管病、脱髓鞘性和炎性及肿瘤。同时提出后颅窝结构的明显萎缩是神经退行性疾病的特征性表现。该2例患者具有上述特征。依据Gilman［13］的MSA诊断标准，4组临床特征:(1)自主神经功能障碍:体位性低血压:站立3min内收缩压下降30mmHg或舒张压下降15mmHg或排尿功能障碍伴男性勃起功能障碍。(2)帕金森样症状:运动迟缓且加上强直、位置和(或)静止性震颤、或姿势站立不稳3项中的至少一项。(3)小脑性共济失调:小脑症状，步态共济失调且加上小脑性构音障碍、肢体共济失调、或持续侧视诱发的眼震3项中的至少一项。(4)锥体系功能障碍:巴宾斯基征阳性、腱反射亢进。诊断标准:(1)可能MSA:其中l组临床特征加上另外2个不同系统的体征，但1组临床特征是帕金森样症状时，对左旋多巴反应差可当作1个特征。即只需附加1个特征。(2)很可能MSA:自主神经功能障碍或排尿功能障碍伴有对左旋多巴反应差的帕金森样症状或小脑性共济失调。(3)确诊MSA:需经神经病理学证实，病理上检查见广泛分布的少突胶质细胞胞质内包涵体伴有黑质纹状体和橄榄桥脑小脑通路的变性改变。该2例患者可以诊断为“很可能的MSA”。MRI表现为双侧桥臂对称性T2高信号的MSA在国内以前也有过类似报道。该两例MSA萎缩的患者则单纯以双侧桥臂异常信号改变为主，其它核磁改变则不典型，但结合患者辅助检查、临床表现及病程，2例患者均考虑诊断为MSA-C型。

MSA需要与以下疾病相鉴别:(1)帕金森病帕金森病伴自主神经功能障碍患者以严重体位性低血压及餐后低血压为主要表现。MSA虽有帕金森样症状，但以强直、少动为主，而静止性震颤很少见，且对多巴制剂不敏感。两者发病机制也是不同的，功能影像学研究如SPECT证实MSA主要影响植物神经节前神经元和下丘脑等部位，而PD主要影响节后纤维［14］。(2)进行性核上性麻痹 40岁以上人群发病，患病率约为64/10万。逐渐出现的视物模糊、双眼垂直性核上性眼肌麻痹最具特征性，可有轴性肌张力障碍、步态不稳、肢体震颤、假性球麻痹及轻度的痴呆。患者 MRI正中矢状位上可见中脑被盖部明显萎缩，呈“蜂鸟征(hummingbird sign)”。在中脑横断面上可见脚间池变宽、导水管扩张、中脑前后径变短，呈“米老鼠征(mickey mouse sign)”。特征性的病理改变是在神经细胞内有大量tau蛋白病理性聚集，形成神经元纤维缠结、线型神经纤维网结构(neuropil threads)，丛状星形细胞(tufted astrocytes)以及少突胶质细胞的螺旋小体(coiled bodies)等结构［15，16］(3)路易体痴呆 1961年由日本学者首先报道，临床表现为波动性认知功能障碍、反复出现的视幻觉及帕金森病。肌强直较运动迟缓和震颤更为严重，认知障碍较早出现。病理诊断标准［17］为每个高倍视野内出现5个以上的路易小体，免疫组织化学染色泛素阳性，tau蛋白阴性，突触核蛋白阳性。(4)体位性低血压由于调节与维持正常血压的神经或心血管系统功能异常，体位变化时导致血压偏低，分为特发性、继发性及体位调节障碍(血管抑制性晕厥)。该病属于一种节后交感神经元病变，对外源性去甲肾上腺素异常敏感，静脉注射可引起血压异常升高。而MSA属于节前交感神经元变性疾病，去甲肾上腺素处于正常水平。(5)副肿瘤性小脑变性:也常以步态不稳为首发症状，以躯干或肢体对称性共济失调为主要临床表现，多有严重的构音障碍，眼球震颤则少见，还可累及大脑或周围神经而出现锥体束征、周围性面瘫和认知功能障碍等，原发肿瘤病灶的寻找和血清、脑脊液中特异性的抗-Yo抗体可以有助鉴别。

目前临床医生已经充分认识到脑桥十字征对MSA的诊断价值，但对于头部MRI出现双侧桥臂对称性T2高信号还缺乏足够的认识。病例1患者于当地医院先后初步诊断为脑梗死、亚急性联合变性，这两个病例提示我们对桥臂异常信号要警惕MSA的可能。

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