脑死亡的最新研究进展

朴虎男综述， 杜婷婷， 朴莲荀审校

脑死亡是全脑功能包括脑干功能不可逆终止。评估脑死亡作为一项严肃而慎重的工作，其判定标准在大多数国家是建立在临床判断和确认试验的基础上。随着医学伦理学和器官移植技术的发展，对脑死亡判断有愈来愈重要的意义。本文就脑死亡判断标准、脑死亡判断的临床价值等方面做一下探讨。

1 脑死亡的判断标准

1．1 脑死亡的国际判断标准［1］

1968年在第22届世界医学大会上，美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准，并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准:(1)不可逆的深度昏迷;(2)无自发呼吸;(3)脑干反射消失;(4)脑电活动消失(电静息)。凡符合以上标准，并在24～72h内重复测试，结果无变化，即可宣告死亡。但需排除体温过低、服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂等情况。同年，由世界卫生组织建立的国际医学科学组织委员会规定死亡标准，其基本内容是哈佛医学院的标准。

1．2 脑死亡的我国判断标准［2］

1．2．1 临床判断标准 脑死亡的临床诊断依据包括:深昏迷、自主呼吸停止、脑干反射消失。必须同时、全部具备上述3项条件，而且需明确昏迷原因，排除各种原因的可逆性昏迷。

1．2．2 实验室判断标准 (1)正中神经短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)显示 N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失;(2)脑电图(EEG)显示电静息;(3)经颅多普勒超声(TCD)显示颅内前循环和后循环呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。以上3项中至少2项阳性。

1．2．3 判定时间 临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12h后再次复查，仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。

2 脑死亡与植物人的差别［3～5］

人们常常把脑死亡与植物人混为一谈，其实两者在发病机制、临床表现等方面大有不同。脑死亡是包括脑干在内的所有全脑机能不可逆转的丧失;植物人是指患者的脑干功能尚存在，可进行自主呼吸，心脏也可自行跳动，依病情的轻重，其生命仍可维持多年，或有的可以恢复意识。脑死亡与植物人的判断标准现归纳如下，见表1。

表1 脑死亡与植物人的判断标准

3 脑死亡的判定需要权威机构及其专门医生来决定［6］

1999年卫生部颁布的《脑死亡判定标准草案(成人)》中《脑死亡判定技术规范》规定，只有县级以上有相应设备的地、市级医院可以判定脑死亡。应由神经内、外科医师，急诊科医师，麻醉科医师，ICU医师中工作10年以上，具有高级职称，并且具有判定脑死亡资格证书的医师做出判定。在2位医师判定后12h，由另2位医师再次复核，医师在判定中必须做到在绝对公平公正。

4 脑死亡判定的临床价值

4．1 脑死亡与器官移植 大器官移植和眼角膜移植是我国成功率颇高的医疗项目，其实施救治的例次却远远低于发达国家，供体来源困难是当前困惑器官移植工作的主要原因。器官移植的发展在极大程度上要依赖于脑死亡患者提供器官，由于1个人呼吸停止至15min后器官就难以移植，所以可以这样说，没有脑死亡判定，就没有真正的人体器官移植。据统计，我国目前仅尿毒症患者就超过150万，每年却只能做5000例左右肾脏移植手术;全国骨髓库约有供体3万份，但却有400万白血病患者在等待骨髓移植;每年超过100万患者需要做肝移植，而实际能够做手术的只有1万人左右［7］。我国每年有10．9万人死于车祸，260多万人死于心脑血管意外，潜在的脑死亡器官捐献数量庞大［8］。

4．2 减轻社会、家庭的负担 据粗略统计，ICU患者的费用是普通患者的4倍，而在ICU，抢救无效死亡的患者费用又是抢救成活患者的2倍，这种脑死亡后毫无意义的抢救及安慰式的救治给家庭带来沉重的经济负担和造成大量的医疗资源浪费［9］。我国现在用世界上1%的卫生资源为22%以上的人服务［10］。目前我国医疗资源比较短缺，把资源留给一些真正需要的患者，不仅可以节约医疗卫生资源还能减轻家庭经济负担。

4．3 脑死亡供体器官移植存在的问题及其干预研究利用脑死亡供者提供器官进行移植成为缓解供体来源短缺的有效途径［11］。但是来自脑死亡供体的器官缺血、缺氧释放过多的炎症介质，如 TNF-α、IL-β、IL-6、趋化因子、黏附因子等，从而加速移植后的排斥反应［12，13］。移植前改善脑死亡供体器官质量是获得移植物长期存活和功能的关键［14］。大鼠脑死亡后肝脏中TNF-α和IL-1β表达显著增加，经补阳还五汤预先干预能明显抑制脑死亡后炎症因子表达［13］。

5 神经电生理学在脑死亡判断中的应用

目前大部分国家将EEG、TCD作为实验室检测的首选项目［15～19］。但是脑电图仅客观地反映大脑皮质的功能，无法反应皮质下尤其是脑干的功能状态，头皮电极记录到脑电静息不意味着皮质下脑电活动终止。仪器伪差和静电伪差可干扰结果的判断。经颅多普勒超声对进行过开颅减压手术、脑室引流、广泛性颅骨骨折、婴幼儿骨缝未闭合以及后颅窝颅骨损伤的患者易出现假阴性结果［20］。除此之外还有多种检测方法来证实脑死亡，例如脑血管造影、放射性核素扫描、动态CT等，但这些仪器价格昂贵，并且需要运送患者，临床应用多不方便。因此，近年来BAEP作为诊断脑死亡的可靠的辅助检查手段而被引起重视［20～22］。但是BAEP虽然可以反映脑干功能改变，但不能反映皮质功能的变化，必须结合临床特征进行分析，同时多种神经电生理技术联合检查，相互弥补，更保守、安全和可靠客观地评价脑功能状态，才能够确认临床脑死亡诊断，同时也作为脑死亡法律层面的事实证据，也为患者家属减轻了精神负担及经济负担，尤其对临床器官移植的开展和研究有着更深远的意义。

6 小结

随着医学科技的发展，患者的心跳、呼吸、血压等生命体征都可以通过一系列药物和先进设备加以逆转或长期维持。脑死亡是指人的全脑和脑干功能完全的、不可逆的丧失，脑死亡是人生命的终结［23］。随着医学伦理学和器官移植技术的发展，及时正确地诊断脑死亡，对决定是否继续抢救，是否进行脏器捐赠移植等都具一定明示作用。对脑死亡的判断要绝对100%的准确，容不得丝毫的差错与马虎。所以需要我们医务工作者不断提高和完善脑死亡的诊断标准，并需要国家立法，才能开展脑死亡的判断。

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