高龄低位直肠癌吻合口瘘21例临床分析

姜明善 王伟明 严京哲 (吉林省电力医院普通外科，吉林 长春 30000)

高龄低位直肠癌吻合口瘘21例临床分析

姜明善 王伟明1严京哲1(吉林省电力医院普通外科，吉林 长春 130000)

高龄;直肠癌;吻合口漏

伴随人类寿命的延长，老年直肠癌病人逐渐增多。医疗技术和设备的更新使低位直肠癌的保肛手术得以完善和普及，但直肠癌低位前切除术后吻合口漏仍然是外科医生需要面临的一个问题。本文对高龄直肠癌低位前切除术吻合口漏的相关问题进行临床分析。

1 临床资料

21例吻合口漏病人中男性14例，女性7例，年龄69～84〔平均(76±8)〕岁。术前均经过电子结肠镜病理活检明确诊断。原发癌灶下缘距肛门6～9 cm。合并高血压及心脏病4例，糖尿病3例，不全肠梗阻3例，21例病人全部行直肠全系膜切除。单吻合器或双吻合器低位吻合，吻合口距肛门3～5 cm，平均4 cm，吻合口漏发生时间为术后第5～14天，21例病人均行非手术治疗愈合，治疗方法包括:抗生素控制感染、限制饮食、全身营养支持治疗、吻合口漏局部冲洗，其中3例术前不全肠梗阻病人辅以肛管引流。21例病人吻合口漏愈合时间为11～23 d，平均17 d，愈合后排便功能无异常。

2 讨论

老年大肠癌发病部位以直肠最为常见，其组织分型好，分化程度高，临床分期早〔1〕，为低位保肛手术提供了有利的条件，但老年直肠癌病人特别是高龄直肠癌病人多体质差，组织愈合能力差，高血压，糖尿病等伴随疾病多，手术后易出现各种并发症，吻合口漏则是常见和严重的并发症之一，国内文献报道低位直肠癌吻合口漏发生率为10%左右〔2，3〕。对于高龄直肠癌吻合口漏发生的原因及预防，主要从以下两个方面分析:(1)病人因素:高龄直肠癌病人体质差，多伴随有高血压，心肺疾病，糖尿病及肝肾功能不全等，机体免疫力低下，抗感染能力减退。病程中由于肿瘤对机体的侵袭，可出现贫血，低蛋白血症，不同程度的肠梗阻可导致水和电解质紊乱，肠管扩张，肠壁水肿，菌群失调，这些病症均可成为吻合口漏发生的客观因素。因此对高龄直肠癌病人术前必须进行必要的评估，积极治疗各种伴随疾病，纠正贫血，低蛋白血症及水和电解质紊乱。对于伴有不全肠梗阻的病人，根据病情可导入肛管辅助排便，以减轻肠壁水肿和肠管扩张。(2)操作技术:直肠癌低位保肛手术大体可分为两个步骤，①区域淋巴结清扫，癌灶游离切除。②肠管吻合，即消化道重建。游离切除直肠癌过程中，肠壁损伤和断端血运不良是吻合口漏形成的主要因素，高龄直肠癌病人组织愈合能力差，保留吻合口肠壁组织结构的完整使肠壁组织保持较好的愈合能力是必然的，直肠中下段缺乏浆膜层保护，直肠壁与直肠系膜间无明显界限，部分血管经次区域进入肠壁，术者在手术过程中首先要认清组织结构，细心分离，避免损伤肠管;术中注意观察肠管断端血运，近端结肠必须保留弓状缘血管，荷包端肠壁游离长度应在2 cm以内。目前在直肠癌低位保肛手术中吻合器的使用已经普及，外科医生应掌握各种型号吻合器的性能和适应证〔4，5〕，吻合时荷包残端肠壁组织不要过长，最好不超过0.5 cm以避免肠组织外翻进入吻合口;同时要避免周围组织误夹入吻合端，吻合器的直径要适宜，过大直径的吻合器使用时可导致肠壁组织损伤。吻合口张力太大也是吻合口漏的发生因素之一，因此切除肠管的长度要谨慎考虑，吻合口周围做3～5针荷包缝合可有效降低吻合口的张力。

低位直肠癌吻合口漏的治疗常规分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括抗生素控制感染，控制饮食，肠外营养支持治疗，局部引流冲洗等。关于控制饮食方面，本文认为局部引流量不多，无全身症状的低位直肠癌吻合口漏的病人，完全禁食是不必要的。病人发生吻合口漏后，可先行禁食并肠外营养支持治疗，观察3～5 d，如局部引流量少，无局部及全身感染表现，可先进流食或无渣饮食，病情平稳可逐渐过渡到普食。本组21例最长禁食时间为7 d，最短4 d，愈合过程未出现异常。引流管引流通畅并行持续的局部冲洗以保持漏口周围清洁对吻合口漏的愈合非常重要，置于低前的引流管有两种引出方式:经会阴部肛门旁引出及经腹壁引出，前者的优点是位置低，引流彻底，术中重建盆底腹膜后骶前间隙与腹腔不再相通，一旦发生吻合口漏及经引流管冲洗过程中不会污染腹腔，局部冲洗是以原骶前引流管内置入小口径内管作为冲洗液输入管。原引流管作为冲洗液输出管进行的，这种方法可以保证冲洗的持续性和彻底性，本组病例证明这种引流方式和冲洗方法对吻合口漏的治疗效果良好。低位直肠癌保肛手术后吻合口位置相当较低，多距肛门3～5 cm，因此，经肛门置入肛管引流可能成为治疗低位直肠癌吻合口漏的一种有效手段。放置肛管时应注意:肛管的最低侧孔必须高于吻合口，同时要对放置好的肛管加以固定以防脱落。本组3例低位直肠癌伴肠梗阻的病人，术前无法做充分的肠道准备，发生吻合口漏后经肛门放置肛管引流，观察骶前引流管内渗液明显减少，肠内容物基本从肛管引出，这样会减少肠内容物外渗对吻合口的刺激，减轻吻合口周围组织的炎性水肿，改善局部组织的愈合能力。

在直肠癌术后吻合口漏的常规治疗中，对于漏口较大，漏出液多，全身感染症状重的病人，早期造口可能是一种有效的治疗方法，对于高龄低位直肠癌吻合口漏的病人，本文建议应慎重选择这种治疗方法，高龄病人由于体质差，全身伴随疾病多，免疫力低下等特点，往往难以承受造口手术，愈合后造口还纳手术以及手术后可能再次发生并发症的多重打击，国内文献报道肠造口还纳手术术后并发症发生率为8.3%〔6〕，主要为吻合口漏，肠梗阻，腹腔感染等。因此，对于高龄低位直肠癌病人重点应放在预防吻合口漏的发生上，在全身症状得以纠正的前提下，术中操作正确，一般不易发生较严重的吻合口漏.如手术中发现保肛手术的客观条件已不完全具备时，应及时改变术式，而不以保肛为最终目的。

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R735

A

1005-9202(2012)12-2626-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.091

1 吉林省肿瘤医院腹部肿瘤二科

姜明善(1959-)，男，副主任医师，主要从事胃肠道肿瘤临床研究。

〔2011-10-01收稿 2012-02-10修回〕

(编辑 袁左鸣)