高海拔地区经胸超声心动图在老年房间隔缺损封堵术中的应用价值

赵国强 金仁波 尹慧娟 王黎明 (青海省心脑血管病专科医院，青海 西宁 810012)

高海拔地区经胸超声心动图在老年房间隔缺损封堵术中的应用价值

赵国强 金仁波 尹慧娟 王黎明 (青海省心脑血管病专科医院，青海 西宁 810012)

超声心动图;房间隔缺损;老年;封堵

高海拔地区根据青海省不同海拔高度地区的调查，先心病患病率为5.66‰，海拔越高，发病率越高，房间隔缺损(ASD)在各种先心病中ASD发病率最高(约占37.42%)，并发肺动脉高压早的常见的先天性心脏病〔1〕。老年(≥60岁)ASD患者由于年龄大，长期处于心房水平左向右分流，加之高海拔缺氧，往往合并肺动脉高压及不同程度的心功能损害，同时全身脏器功能趋于减退。本文探讨经胸超声心动图(TTE)在ASD封堵术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院2001年6月至2010年10月心外科住院的部分ASD患者36例，男12例，女24例，年龄60～74(61.5±4.3)岁，经临床、心电图、X线、TTE诊断为老年Ⅱ孔型ASD，其中29例合并肺动脉高压，3例房间隔膨出瘤(ASA)，2例合并多发孔ASD，1例合并二尖瓣狭窄同时介入治疗。

1.2 超声仪器和封堵器 使用的仪器为美国HP-1000，日本Nemio-30及美国GEVivdi便携式彩色多普勒诊断仪，探头频率2.0～4.5 MHz。使用的封堵器分别为美国AGA公司AmplatzerASD封堵器，北京华医圣杰医疗器械公司和深圳先健科技公司生产的ASD封堵器。

1.3 方法 术前选用胸骨旁四腔心切面、主动脉根部短轴切面、剑下四腔及两腔切面，观察ASD位置，形态、大小及周缘(软，硬)情况，残端大小及残端距上腔静脉、下腔静脉、房顶部、房室瓣、大动脉的距离。选择有适应证的患者。封堵前均行右心导管检查，测右室压、肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉平均压(PAMP)，术中指导选择封堵器大小、引导封堵器置放及释放过程。术后观察封堵器位置是否合适、稳定，有无残余分流是否影响周围结构和功能等。合并肺动脉高压，封堵前常规做右心导管检查，如肺动脉压正常，则直接封堵;如PASP＞60 mmHg，PAMP＞30 mmHg，但SaO2≥90%，可以按常规操作试行封堵ASD:如若SaO2不下降，PASP和PAMP下降幅度≥20%，可以释放封堵器;如若试堵ASD后，SaO2下降，PASP和PAMP下降幅度≤20%或不降反升，则不能封堵ASD。

1.4 结果 TTE测量ASD大小为6～38 mm，选用的封堵伞大小为10～42 mm，30例选择封堵伞大小合适一次置入成功，5例选择封堵伞选择偏小，更换后放置成功。较硬缘ASD选用的封堵伞比ASD直径大2～4 mm，而较软缘ASD选用的封堵伞比ASD直径大4～6 mm。3例术后少量残余分流。3个月复查分流消失。3例ASA合并ASD，ASA膨出幅度为15～21 mm基底部长17～36 mm，TEE测量ASD最大经6～28 mm，单孔型2例，双孔型1例，相邻的2个ASD孔间距为6mm，3例ASD均1个封堵器封堵成功，封堵器为12～34 mm，术后1例少量残余分流。术后3个月复查残余分流消失。2例多孔型ASD均为2处缺损，1例大孔直径分别为26 mm，小孔直径为5 mm，相距4 mm，用32 mm封堵器封堵成功，术后无残余分流，另1例双孔型ASD，术中测量缺损分别为22和11 mm，两者相隔约14 mm，分别用24和12 mm的封堵器封堵成功，术后超声检查无残余分流。1例ASD患者超声测量36 mm，选用40 mm封堵器封堵失败，转入外科手术开胸取出封堵器修补ASD。

2 讨论

老年ASD普遍发现较晚，患者由于病程较长，老年ASD发现时各房室腔及血流动力学已发生明显改变，症状往往更明显，长期的左向右分流加重了右心的容量负荷及肺血管病变，引起肺动脉高压。从而导致患者心功能减退〔2〕，加之老年ASD患者长期处于空气稀薄的高海拔地区，在气压低，缺氧的环境下，心脏和整个机体发生一系列变化，随着海拔高度的升高，大气压中氧分压降低，吸入氧分压和肺泡氧分压也相应降低，肺内的气体及氧在血液和组织的运送也因此受到影响〔3〕，长期的左向右分流和高海拔缺氧是导致老年ASD肺动脉压高压形成的主要原因〔2，3〕。如果不及时闭合缺损，患者寿命通常低于正常人。超声心动图指导老年人ASD封堵治疗与成人相比有一定的危险性及特殊性。年龄大、体质差，不同程度的动脉硬化，全身各个脏器退化，合并的疾病较多。介入前必须应用TTE严格掌握封堵治疗适应证。TTE对ASD形态、大小和周边结构准确评价以外，对心腔大小、瓣膜返流程度、肺动脉压及心功能判断也十分重要〔3〕。既往继发孔型房缺主要靠外科手术纠正，手术常需全身麻醉和体外循环，对于患者的心肺功能要求较高，ASD合并肺动脉高压的老年患者的手术风险更大。TTE指导老年ASD封堵治疗具有创伤小、对心肺功能要求低、恢复快、手术成功率高等优点〔3～5〕。

部分老年ASD患者缺损内径较大，但左、右心房腔亦较大，且其房间隔最大径较长，缺损边缘较软，缺损周边去软缘后房间隔仍有着较好的支持力，用封堵器封堵容易成功，术后未发现发生封堵器移位和脱落。与年轻患者比较，老年ASD患者房壁肌较薄且脆弱，故操作时应更为谨慎，规范的心导管技术对避免并发症非常重要〔6〕。

老年ASD合并肺动脉高压的患者，封堵前应常规做右心导管检查，但对于严重肺动脉高压伴双向分流患者在术中试封堵试验以区分肺动脉高压是动力型还是阻力型，本组中29例老年ASD合并肺动脉高压患者，其中1例双向分流左向右分流为主的患者经试封堵肺动脉压明显下降，证实为动力型肺动脉高压后进行了成功封堵。本组29例老年ASD合并肺动脉高压患者封堵后房水平左向右分流消失，右心容量负荷降低，肺循环血流量减少，肺动脉压力较术前明显下降、右房室腔内径缩小和心功能改善。封堵术后3个月随访期间肺动脉压有了进一步的降低。改善了患者的心功能，生活质量明显提高，封堵器位置良好，房间隔均未见残余分流。

封堵治疗老年ASD患者疗效肯定，TTE在封堵术前能筛选病例，准确测量ASD的大小，选用封堵器的型号;术中能够准确观察封堵器位置，明确有无残余分流，是否影响瓣膜及大血管血流，指导封堵器释放;术后能监测有无残余分流及心房、心室的变化情况，用封堵器封堵ASD，具有技术上的可行性和良好的疗效〔4～6〕。因此，TTE在ASD术前筛选、术中监测及术后动态观察和综合评价中发挥着重要的作用。但由于多数中老年ASD患者心功能较差，封堵治疗的风险亦相应增加。术前严格选择合适的老年ASD患者是保证封堵成功和减少可能出现并发症的重要前提。

1 陈秋红，刘凤云，王晓勤，等.青海省不同海拔高度地区4-18岁人群先天性心脏病流行病学调查〔J〕.中华流行病学杂志，2009;30(12):1239-42.

2 胡 健，张 奇，丁 风，等.经导管封堵治疗合并肺动脉高压的老年继发孔房间隔缺损〔J〕.介入放射学杂志，2008;17(1):4-6.

3 赵国强，王丽娟，李晓玲，等.高原性心脏病的彩色多普勒超声心动图诊断的特点和价值探讨〔J〕.高原医学杂志，2006;16(60):29-30.

4 潘 欣，关韶峰，崔克俭，等.50岁以上继发孔型房间隔缺损Amplatzer封堵器介入治疗的临床分析〔J〕.介入放射学杂志，2005;14(5):480-3.

5 张 刚，成沈群，山姚艺.老年房间隔缺损的介入治疗及疗效分析〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2008;16(2):81-3.

6 王 诚，赵世华，蒋世良，等.老年房间隔缺损介入治疗的安全性与有效性评价〔J〕.当代医学，2009;35:643-5.

R540.45;R541.1

A

1005-9202(2012)12-2600-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.073

赵国强(1964-)，男，副主任技师，主要从事心血管超声研究。

〔2011-03-22收稿 2011-07-21修回〕

(编辑 安冉冉)