《素问·五常政大论》释义一则

冯文林，伍海涛

(1.南方医科大学中医药学院中基文史教研室，广州 510515;2.广州中医药大学，广州 510405)

《素问·五常政大论》曰:“是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀之，温热者疮，下之则胀已，汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳。……西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也。故曰:气寒气凉，治以寒凉，行水渍之。气温气热，治以温热，强其内守，必同其气，可使平也，假者反之。”“胀”、“疮”等的发生与气候环境关系密切，即气候“寒凉”、“温热”导致腠理开闭不同所以所患病证亦不同。

1 “西北”因地制宜与“胀”病治疗

“西北”地域“高者气寒”，“寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩”(《灵枢·刺节真邪》)，“故邪不能伤其形体，其病生于内”(《素问·异法方宜论》)，所以“适寒凉者胀”，治宜“气寒气凉，治以寒凉，行水渍之”，具体实施是“下之则胀已”。具体而言，西北地区气候寒冷，寒主收引，人的皮肤致密，腠理闭，气候寒凉使人又喜热食，故病多寒束其外而阳热在内，治疗上宜散其外寒，清其内热，即“散而寒之”;针对于具体病证，西北寒凉之地，寒邪客于皮肤之间，腠理闭，汗不出，阳气阻遏不得伸于外而内郁化热，同时阳气阻遏致使体内水液停聚，故“津液充郭”，“形不可与衣相保”(《素问·汤液醪醴论》)而形成水“胀”之病。正如《素问·阴阳应象大论》所言:“寒伤形……形伤肿，……寒胜则浮”，治疗上采用下法，即“下之则胀已”。《素问·阴阳应象大论》曰:“味厚则泄，薄则通……酸苦涌泄为阴”，此处，下法即为用苦寒药通利二便以泄其内热和停聚的水饮，则“胀”消已。

对于“行水渍之”，相当于“散而寒之”的“散”。据《灵枢·刺节真邪》曰:“善行水者，不能往冰;善穿地者，不能凿冻;善用针者，亦不能取四厥;血脉凝结，坚搏不往来者，亦未可即柔。故行水者，必待天温，冰释冻解，而水可行，地可穿也。人脉犹是也。治厥者，必先熨调和其经，掌与腋、肘与脚、项与脊以调之，火气已通，血脉乃行，然后视其病，脉淖泽者，刺而平之;坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也。”可见，由于外寒导致四肢血脉运行迟缓的手足厥冷可以用“行水渍之”即采用温热之水浸渍以散其外寒，这也符合《素问·汤液醪醴论》治疗水肿病的方法之一，即“温衣”可散外寒。《素问·五常政大论》又曰:“帝曰:病在中而不实不坚，且聚且散，奈何?岐伯曰:悉乎哉问也!无积者求其藏，虚则补之，药以祛之，食以随之，行水渍之，和其中外，可使毕已。”可见，“行水渍之”可以配合治疗水“胀”病。

2 “东南”因地制宜与“疮”病治疗

“东南”地域“下者气热”，“热则滋雨而在上，根茎少汁，人气在外，皮肤缓，腠理开，血气减，汗大泄，皮淖泽”(《灵枢·刺节真邪》)，故“其病皆为痈疡”(《素问·异法方宜论》)，所以“之温热者疮”，治宜“气温气热，治以温热，强其内守”，具体实施是“汗之则疮已”。具体而言，东南地区气候温热，人的皮肤疏缓，腠理开，汗大泄，阳气易耗散，气候温热使人又多喜冷食，则多里寒证，治疗上宜收敛外泄，温其内寒，即“收而温之”;针对于具体病证，东南温热之地，腠理开，阳热之邪易入，郁炽于血脉则腐蚀局部肌肤而形成“疮”疡之病。正如张介宾注:“之，亦适也……之温热之地，则腠理多开，阳邪易入，故为疮疡。”《素问·阴阳应象大论》亦云:“热胜则肿”，治疗早期可采用汗法，《素问·阴阳应象大论》曰:“其在皮者，汗而发之”，即“汗之则疮已”。《素问·阴阳应象大论》曰:“气薄则发泄……辛甘发散为阳。”《素问·藏气法时论》又曰:“辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”此处汗法即为用辛温解表药使邪气从汗孔因势利导排出，则邪在肌表的“疮”消已。

对于“强其内守”，相当于“收而温之”的“收”。一方面，《素问·阴阳别论》云:“阳加于阴谓之汗”，不管是气候温热还是汗法导致的汗液外泄，除体内阳气和邪气外散外，体内阴液亦会不足，所以疮疡初期，治疗上可选用“酸甘化阴”的药物，阴为阳而镇守于内，正如《素问·阴阳应象大论》所言:“阴在内，阳之守也。”此外，“酸”还具有“收”之效。另一方面，“强其内守”还体现在疮疡中后期采用益气固表药物，既可以收敛阳气防止外泄，又可以扶住正气托毒外出，最终促进愈合恢复。可见，“强其内守”可以配合治疗“疮”病。

《素问·五常政大论》一方面指出:“东南之气收而温之”和“气温气热，治以温热，强其内守”的治疗原则;另一方面，针对具体病证指出了“汗之则疮已”。此时，正如田丙坤等［1］指出:“汗法用于疮疡初期，可以宣散郁于肌表的邪气而使疮已，并且注意到地域不同对患病和治疗各异。”东汉·张仲景的《伤寒论》载有“疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。”马望琪［2］认为，“汗之则疮已”是温热之邪在表，疮疡初起，发汗则邪去疮愈;“疮家”指久患大脓大血之疮疡，非邪束表，故不可汗，汗之则痉。笔者认为，既然是在“东南”地域发生的邪在肌表的疮病，“汗之则疮已”则是遵循因地制宜的原则所实施的早期治疗方法。

3 小结

《素问·五常政大论》从“因地制宜”的角度论述了“胀”、“疮”发生的病机和治疗。西北“气寒气凉”，“适寒凉者胀”，“散而寒之”即“治以寒凉，行水渍之”，则“下之则胀已”;东南“气温气热”，“之温热者疮”，“收而温之”即“治以温热，强其内守”，则“汗之则疮已”。然而，在临床运用还应把天、地、人三者和疾病有机地结合起来，全面考虑，灵活掌握，方能做到立法严谨，选方用药准确，疗效才能满意。如果片面或机械地看待天时、地理、人体三个因素，非但不会有助于治疗，也许会造成失误。正如《素问·五常政大论》所言:“故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期。”

［1］田丙坤，烟建华.《内经》汗法理论溯源［J］.中国中医基础医学杂志，2009，15(10):730-731.

［2］马望琪.“汗之则疮已”与“发汗则痉”辨［J］.陕西中医，1991，12(7):335.