浅谈多囊卵巢综合症之中医研究

2012-01-25郭梅珍

中国中医基础医学杂志 2012年10期

郭梅珍

(黄河科技学院，郑州 450006)

多囊卵巢综合症(Polycystic Ovary Syndrome;PCOS)是一种具有多源性病因和症状多样性的神经内分泌、代谢性疾病，其临床特征包括长期无排卵、高雄激素血症和卵巢多囊性改变［1，2］。该病多在青春期前后发病，症状可持续到绝经后，随着年龄的增加可出现日益明显的胰岛素抵抗，从而增加代谢性疾病的发生，属妇科多发病和难治病［3］。

中医虽没有“多囊卵巢综合症”的病名，但根据其月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖等症状，应属中医“闭经”、“癥瘕”、“不孕”、“崩漏”等范畴。本文试图从中医角度分析和认识该病。

1 生理状态

《内经》记载:“女子七岁肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”提出了肾气、天癸、冲任与“月事”、“有子”的密切关系，也为后世提出肾-天癸-冲任-胞宫轴奠定了理论基础。

“冲任起于胞宫，隶属肝肾”、“肾藏精，精生髓，脑为髓海”、“肾藏志，为作强之官，技巧出焉”。肾之气血阴阳调和，则冲任胞宫能发挥其正常功能，保证正常行经和妊娠分娩。肾气化生天癸为主导，天癸是元阴的物质，冲任受带脉的调节和约束，受脏腑气血的资助，使血海按时满盈、满溢于胞宫，化为经血，使月经来潮。肾藏精，精生血，精血同源而互生，是月经的物质基础，阴精充沛则脉道通利，肾阳蒸腾气化，温煦推动精血的周期性运行，促进“生之来谓之精”的发育和排出。

《内经》尚有“肝肾同源”、“乙癸同源”、“脾统血”的记载。肝藏血，主疏泄，疏泄有道则精气条达，气机通畅;肝司血海，女子以血为本，肝血充盈，则月经正常。另外肾水涵养肝木，一疏一藏、藏泄有度，方能冲任通盛，血海定时溢泻，月经如期来潮。脾为后天之本，气血生化之源，生化有源方能保证血海充盈。另外，脾脏统摄血脉，保证血行脉内，不溢于脉外。

2 病因病机

目前对PCOS的病因病机认识较为多样，临床分型方法亦不统一，但多从肝、脾、肾入手。如徐宏生等［4］将PCOS分为肾气虚弱型、肝火郁结型、痰湿阻滞型。本文参照1994年国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》分型方法，分为肾虚夹瘀型、痰湿型和肝经郁热型。

2.1 肾虚夹瘀型

中医认为，月经失调及子嗣之病多与肾脏有关［5］。肾精充盈是卵子和月经正常的前提，肾阴为卵子的成熟提供物质基础，肾阳为卵子的排出提供动力。

《傅青主女科》指出:“经本于肾”，“经水出诸肾”，明确了肾与妇女月经的密切关系。先天肾气不足或后天肾气受损是多种妇科疾病发生发展的根本原因。韩玉芬等［6］认为，肾阳不足、胞宫虚寒则不能摄精成孕;肾阳不足，天癸不至，冲任气血亏损，胞宫无血可下，则表现为闭经、月经后期、月经稀发，伴发经行腹痛。肾阳不足的全身表现还可以有畏寒、腰膝酸软、头晕耳鸣;肾阳不能温煦脾阳，脾脏统摄无权，则血不循脉络而行引起崩漏。

另外，肾虚还是引起其他病理反应的基础。肾阳不足无力推动气血运行，“阳虚生内寒”、“寒则凝”，瘀血内生，形成肾虚血瘀证型，表现为经色紫暗、有血块，舌质暗有瘀点、脉涩等。

2.2 痰湿型

痰湿证型的形成也与肾虚密切相关［3］，肾虚天癸迟至，肾阳不足以温煦脾阳，脾阳运化不足则痰湿内生，阻塞冲任，胞脉不畅，排卵障碍，血海蓄溢失常，故表现为月经过少、闭经或月经后期、不孕、白带多而黏腻。肾虚不能蒸腾下焦津液，水湿积聚成痰核，造成肥胖、卵巢增大等表现。同时中医认为，胰岛素抵抗等多系统内分泌障碍也是肾虚痰湿作用的结果。而清阳不升，故而神疲嗜睡、胸闷。

《景岳全书·痰饮》指出:“肾主水，水泛亦为痰……而痰之本无不在肾。”《医宗必读》有云:“脾为生痰之源”，故肾为生痰之本，脾为生痰之源，肾主水，脾主湿，肾虚水液输布及排泄功能异常，脾虚水湿不运，水聚成痰，痰阻气机，气机阻滞而痰湿证型成。

元·朱丹溪云:“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经血不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”《傅青主女科》认为:“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”指出了肥盛妇人不良的饮食习惯亦是痰湿的形成因素，也指出了肥盛不能成胎的原因是“躯脂满溢，闭塞子宫”和“内肉必满，遮隔子宫”。

2.3 肝经郁热型

肝主疏泄而藏血，肝疏泄功能失调，则气血之运行、情志之调达均受到较大的影响。气血运行不畅，则表现为闭经或月经后期或崩漏。肝气郁结，情志失调则精神抑郁，水不涵木则伴有烦躁易怒、乳房作胀。肝气郁结日久，肝木克土则面生痤疮。肝气郁结，血行不畅，肝木克土则痰湿、血瘀形成。与肾虚共同组成PCOS的主要病理机制。

目前尚无关于PCOS患者毛发浓密的病因病机解释。现代医学认为，内分泌系统的紊乱引起高雄激素血症。近代中医临床研究表明，肝经郁火证与之相关，肝经郁火证非肥胖患者中均以高雄激素血症、高黄体生成素症为主要表现，其具体病机尚不清楚。

3 治疗

3.1 辨证论治

多囊卵巢综合症的治疗主要目的是逆转生殖内分泌紊乱状态，调节月经，辅助受孕。中医治疗多囊卵巢综合症疗效肯定。多项研究均证实［8，9］，在基础治疗的基础上合并中医治疗或中西医结合治疗PCOS，可显著改善临床症状，提高妊娠率(P＜0.05)。

3.1.1 肾虚夹瘀型肾虚血瘀是多囊卵巢综合症的重要病机［10］，对于肾虚血瘀证型，以补肾填精、调补冲任、活血化瘀为法，可选用右归丸和膈下逐淤汤加减。动物实验证实，补肾配合活血化瘀中药可提高刺激排卵的功效［11］。若排卵期配合针刺，增其填补肾精，调冲任气血，滋养胞宫之功，以达调整机体阴阳气血平衡，使肾-天癸-冲任轴功能正常运行，恢复正常的排卵功能，与中药促排卵有协调作用。

3.1.2 痰湿型痰湿证型为标，其根本在于肾阳、脾阳亏虚，治宜燥湿化痰、理气行滞，适当佐以温阳之药，选用苍附导痰丸和佛手散加减。药用苍术、白术、法半夏、厚朴、香附、郁金、茯苓、胆南星、石菖蒲、山楂、白花蛇舌草等。方中苍术、法夏、广陈皮、石菖蒲燥湿化痰，白术、郁金、香附疏肝理气。

气、痰、瘀三者可互为因果，形成复杂的临床证型，以致出现月经失调、闭经、不孕等临床表现。气滞为主者加大行气导滞之力，夹瘀者可加用桃仁、红花、当归、川芎等药，阳虚甚者可加用菟丝子、淫羊藿、补骨脂等温补命门之火，肾阴不足者可用旱莲草、女贞子等补肾益精。

3.1.3 肝经郁热型肝郁化火也是PCOS患者的重要证型［7］，主要表现为高雄激素血症、高黄体生成素症。治疗上宜疏肝解郁、清热泻火，以丹栀逍遥散和龙胆泻肝汤加减，可以通过改善下丘脑-垂体-卵巢轴的功能而调整高雄激素血症，改善机体外周组织对胰岛素的敏感性，降低患者LH水平，改善卵巢排卵功能障碍，调整月经周期，使部分不孕患者受孕。

3.2 中医周期疗法

中医人工周期疗法是近年来提出的以女性生理周期为基础、顺应肾的阴阳消长变化、调整经期以治疗妇科疾病的一种特色疗法。众所周知，月经周期可划分为行经期、经后期、经间排卵期、经前期(排卵后)等4期，对应于中医月经期、后期、真机期和经前期。

夏桂成［12］教授提出，月经周期的运动类似于圆周运动:行经期重阳必阴，旧血泄去，新血随生，是气血活动最显著的时期，标志着本次月经的结束，新的周期的开始，整体趋势向下，治宜因势利导、顺水推舟，以活血调经为主，以利经血排出。经后期血海相对空虚，冲任暂时不足，治疗应补肾填精、滋阴养血，补充卵泡发育所需的营养，促进卵泡发育。经间期又称排卵期，为重阴转阳期，应在补肾阳的同时加用益气活血药，促进卵泡发育并促使其外排。经前期阳长阴消，应在补肾基础上活血化瘀、引血下行，促使内膜脱落，月经正常来潮，促进黄体功能。夏教授临床上常用加减促排卵汤:当归、赤芍、白芍、川芍、五灵脂、红花、泽兰、续断等。根据辨证论治，阳虚者加鸡血藤、菟丝子，阴虚者加熟地黄、枸杞子，脾虚便溏者加入木香、茯苓，肝郁乳胀者加入绿萼梅、柴胡、郁金等。

林至君［13］以“补肾-活血化瘀-补肾-活血调经”为中药人工周期的方法公式。经行后以补肾气、养冲任为主，促进卵泡发育。排卵前期或排卵期以活血化瘀促进优势卵泡分泌。排卵后期以调养肝肾，使黄体功能健全，分泌黄体素。月经前期以活血调经为主，以促进子宫内膜脱落形成月经。

梅彬［14］亦分4个阶段用药，月经周期或撤退出血第5～10天以滋阴补肾为主，稍佐温阳药;月经第12～16天以活血化瘀为主;月经第17～24天温补脾肾，用补中益气汤合六味地黄汤化裁;月经第25～30天月经来潮，用桃红四物汤加减。