阎小萍教授标本兼顾法治疗风湿病经验

王 昊

（中日友好医院，北京 100029）

风湿病病因复杂、病程缠绵、病证错综，常多系统受累和预后不良，因此在诊治中正确认识和运用标本关系至关重要。笔者在跟随阎师出诊，体会到阎师在诊治风湿病患者，重视标本兼顾法则，灵活掌握治标与治本之先后，汇标本兼顾于一方。现初步总结如下。

1 发病蕴含标与本

痹病的发生乃因正气不足，腠理不密，卫外不固，外感风、寒、湿、热之邪，致使肌肉、筋骨、关节、经络痹阻，气血运行不畅，不通而痛所致筋骨、关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、肿胀、重着、屈伸不利、灼热等诸种临床表现的病证。

1.1 正气不足为本 患者或因先天禀赋不足，先天肾气虚损，肾失主骨生髓之职，肾阳虚温煦失职，骨失所养，发为痹病；或因后天失于调养，脾虚失健运水湿之职，湿浊内生，阻滞经络，气血痹阻不通导致痹病；或因素体不健，加之起居不慎、寒温不适或劳倦内伤，生活失调，致营阴不足或卫气虚弱甚或营卫两虚，腠理失密，卫外不固，则外邪乘虚而入留著，营卫失合，气血痹阻不通而发为痹病，如《素问·痹论篇》言“营卫之气，亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”；或因外伤、手术、生产等耗气失血致五脏六腑气血俱虚，肝虚血少，筋脉、骨节失其濡养，发为痹病。阎师认为痹病发生主要是在于正气不足，其中肾气（阳）、肾精虚亏是其根本，肝血虚、脾气（阳）虚、营卫失和或独立或兼见，推动痹病的发生与发展。

1.2 内外之邪为标 外邪主要包括风、寒、暑、湿、燥、火等邪，如《素问·阴阳应象大论》中记载“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。患者每遇气候变化无常，冷热交替，或居处阴冷潮湿或湿热之地或冒雨涉水等，风、寒、湿、热之诸邪气，乘机体虚弱之时由外侵入，留滞于经络、筋骨、关节，致使气血痹阻而为痹证。内邪亦有风、寒、湿、燥、火之分。此外，痹病的发生尚有较关键的气滞、痰浊、血瘀、毒邪等标。气滞可由脾虚、肝郁等导致。痰浊可由脾虚失运、肺失宣降和通调水道、肾失主水、三焦不通等诸因素所致。而血瘀可由以下四方面因素引起：一则气滞致血瘀；二则寒邪内生，复感外寒，内外之寒均可致“寒凝血瘀络阻”；三则热邪灼炼津血，致“血凝血瘀阻络”；四则病程缠绵，病久入络，瘀血内生阻滞经络。毒邪可有外毒、内毒两方面原因，外毒为天时不正之气感人，从皮毛、口鼻而入，侵犯机体而发病；内毒多因饮食不节、情志内伤、治疗不当或脏腑功能失调，毒邪郁积而成，由内而生。不管外毒与内毒往往每多挟气滞、痰浊、血瘀，交结凝痼，深入脏腑，痹阻经络，导致痹病之痼疾难以祛除。阎师提出痹病之标不外风、寒、滞、瘀、痰（浊）、毒，因此制定了一系列治疗法则。

2 治疗体现标与本

阎师提出风湿病（痹病）的治疗当以标本兼顾为根基，诸多治疗法则如补肾壮骨法、健脾和胃法、调肝养肝法、调和营卫法、活血通络法、循经辨证法等，在临床运用中无不标本兼顾：补肾祛寒、壮督除湿、散风活瘀、补肾清热、壮督通络、燮理肝肺、健脾祛湿利节、疏肝清热等。阎师治疗痹病的基础方为桂枝芍药知母汤、独活寄生汤加减，亦体现标本兼治之理。桂枝芍药知母汤原为《金匮要略·中风历节病篇》所载“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之”，用于风湿流注关节，寒邪郁久化热，气血运行不畅之历节病。阎师常用以祛风除湿、行痹清热，并可防邪郁久化热。独活寄生汤原为《备急千金要方》主治腰痛之方：“治腰背痛，独活寄生汤”，阎师常用于痹病日久、寒湿痼疾又兼肝肾两虚、气血不足之时，其证属正虚邪实，故治宜扶正与祛邪兼顾，为防邪郁久化热，又与桂枝芍药知母汤同用。

痹病患者在此基础上再根据临床证候选择合方：湿热下注、关节肿痛者，合四妙丸（二妙丸、三妙丸）以清湿热治其标；固定部位疼痛、夜间痛等血瘀证者，合血府逐瘀汤或生化汤以活血通络治其标；乏力、自汗等营卫失和者，合桂枝汤治其本；关节肿胀、僵硬、大便稀溏、脘腹胀满等脾虚湿盛者，合参苓白术散、四神丸以健脾渗湿、温肾暖脾。尤其值得注意的是，阎师在痛风性关节炎（历节病）的证治中更体现了标本兼顾，痛风性关节炎发作之时关节红、肿、热、痛较剧，患者常描述关节疼痛如猛兽噬骨，医家往往认为其属湿热痹之实热证候，给予大剂寒凉清热除湿之品，而忽视了其肝肾阴虚之本。阎师指出虽然其关节肿痛较剧，局部皮温高，表象为湿热证，但患者的脉象常是虽有弦象而兼又细且沉，应是以肝肾阴虚为本，湿热为标，治疗当采用补肝肾之阴、清湿热之邪的标本兼治法，不可一味攻伐更伤其本。方选四妙丸合知柏地黄丸加减，用四妙丸清热燥湿、舒筋壮骨、专治下焦湿热以除其标、兼顾本，用知柏地黄丸补肝肾、滋阴清热以培固其本、兼治标，临证患者屡屡速有良效、鲜有复发者。正如《金匮要略·中风历节病脉证并治》记载“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”，“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”。此亦阎师提出本病标本兼治之理论基础，体现了《素问·标本病传论篇》“知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本者，是谓妄行”。

3 病案举例

潘某，男性，30岁。2008年11月17日初诊。主诉：双踝肿痛4个月，右第1跖趾关节痛3个月余。患者4个月前无明显诱因出现双踝肿痛，1个月后出现右足第1跖趾关节痛，曾在当地医院检查类风湿因子阴性，C反应蛋白正常范围，HLA-B27阴性，但血尿酸偏高（488 mmol/L），诊为痛风性关节炎。曾自服塞来昔布、尼美舒利等消炎止痛药物，但治疗效果欠佳，多关节肿痛反复发作，双足踝关节X线片未见明显骨破坏影。现症见：双踝肿痛，右足第1跖趾关节痛，偶有双足发麻，腰酸，不怕冷，口干，无眼干，无发热，纳食可，夜眠安，二便自调。查体：双踝及右足第1跖趾关节，触之皮温增高。舌淡红暗，白苔略腻，脉弦细略沉。中医诊断：历节（肾虚湿热证）。西医诊断：痛风性关节炎。患者长期嗜食肥甘厚味，加之外受湿热之邪，外邪深侵入肾，伤筋损骨而出现多关节肿胀疼痛，肾虚则腰酸痛；热灼阴津，阴津伤不能上承，故出现口干。治以补肾壮骨、清热除湿、滋阴通络。处方：苍术、白术各10g，知母 12g，炒黄柏 10g，怀牛膝 12g，青风藤 15g，防风 12 g，片姜黄12 g，制延胡索 15 g，生地黄、熟地黄各 10 g，砂仁 10 g，山茱萸肉 12 g，生山药 15 g，茯苓 20 g，牡丹皮 10 g，泽兰、泽泻各 15 g，鸡内金10 g，益智仁12 g，川萆薢12 g。7剂，水煎服。2008年11月24日二诊，诸症均有明显减轻，双踝肿渐消，右足第1跖趾关节痛减至4/10，双足已不发麻，口干减轻，无眼干，无发热，纳食可，夜眠安，二便自调。舌淡红暗，白苔略腻，脉弦细略沉。上方改知母 15 g，泽兰、泽泻各 20 g，鸡内金 12 g，青风藤 20 g，防风 15 g，生地黄、熟地黄12 g，加土茯苓20 g，生薏苡仁30 g，络石藤20 g。14剂。服药后无明显关节肿痛，口干及眼干消失，复查血尿酸正常范围。随访半年诸症平稳，关节肿痛未再发作。

按：本例属历节病关节肿痛较剧，局部皮温高，表象为湿热证，但脉虽弦而又细且沉，以肝肾阴虚为本，湿热为标，治疗当以补肝肾之阴、清湿热之邪的标本兼治法，不可一味攻伐更伤其本，因而初诊时选择了四妙丸合知柏地黄丸加减，四妙丸清热燥湿、舒筋壮骨、专治下焦湿热以除其标、兼顾本，知柏地黄丸补肝肾、滋阴清热以培固其本、兼治标，此亦《素问·标本病传论篇》“知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本者，是谓妄行”理论的具体体现。另外，方中川萆薢利湿去浊、祛风除痹，益智仁助暖肾补脾，鸡内金健脾化坚，土茯苓配生薏苡仁专清下焦湿热，故患者关节肿痛等诸症皆迅速消退。