脊髓亚急性联合变性7例

金英姬 陈秋惠 张医芝 (吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041)

脊髓亚急性联合变性(SCD)是由于维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经〔1〕，临床表现为深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性截瘫及周围神经病变等。由于SCD表现的多样性和非特异性，临床容易被误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年1月至2012年2月共收治7例SCD患者，均符合Hemmer等〔2〕提出的诊断标准，其中男性5例，女性2例;年龄48～82岁，平均(64±3)岁。长期素食者3例，少食肉蛋者1例，少食者1例，饮食正常者2例。本组患者均无胃肠手术、胃溃疡、慢性胃炎及肠炎病史，无糖尿病病史，无酗酒史。

1.2 临床表现 (1)病程:15 h～2年。(2)起病形式:除1例急性起病外，其余6例均为隐袭性起病。(3)首发症状:走路不稳、踩棉花感3例;双下肢无力3例;头晕1例;病程中伴尿便障碍3例，伴智能减退2例，不能行走2例。(4)体征:双眼水平眼震2例，肌张力增高2例、降低3例、正常2例。四肢肌力4级1例，双上肢肌力4级、双下肢肌力3级1例，双上肢肌力5级、双下肢肌力3级1例，左下肢肌力4级、右下肢肌力3级1例，肌力正常3例。四肢呈末梢型感觉障碍2例，双下肢远端痛觉减退1例，T12水平以下痛觉减退1例，双下肢深感觉障碍4例。双侧指鼻不稳2例、跟膝胫试验不稳3例，Romberg征阳性5例，Romberg征不能配合2例(不能站立)。共济失调步态4例，步态不能配合2例，步态正常1例。双下肢腱反射亢进2例，四肢腱反射增强1例，腱反射降低3例，腱反射正常1例。病理征阳性者3例。尿便障碍3例。智能障碍2例(MOCA评分＜26分)。

1.3 实验室检查 7例患者均行血常规、血清维生素B12及叶酸水平测定。贫血者3例，均为巨幼红细胞性贫血;维生素B12降低者2例，增高者3例，正常者2例(其中4例抽血前应用维生素B12)。叶酸降低者3例，其中1例同时合并维生素B12缺乏，余4例正常。

1.4 神经电生理检查 7例患者均行神经电生理检查，结果均显示深感觉异常，其中2例为双下肢深感觉传导诱发电位缺如，伴双上肢深感觉传导诱发电位潜伏时相延迟;1例左下肢深感觉传导诱发电位潜伏时相延迟，右下肢深感觉传导诱发电位缺如，余4例均表现为双下肢深感觉传导明显延迟，4例患者伴周围运动感觉传导速度减慢，2例周围神经诱发电位波幅降低。

1.5 MRI检查 7例均行头部、颈髓及胸髓MRI扫描。头部MRI异常者4例，为基底节、放射冠区陈旧腔隙性脑梗死，其中1例伴脑白质疏松。颈髓MRI示颈髓异常者1例，表现为矢状位C2～C6纵行条带状分布的稍长T1、长T2信号，横轴位上述病变呈对称性分布于后索，表现类似“反兔耳征”，胸髓MRI均未见异常。

1.6 治疗与预后 7例患者除1例因高龄家属放弃治疗外，均给予维生素B12(甲钴胺)每日500 μg肌肉注射，3例叶酸降低者同时给予叶酸每日15 mg口服，于治疗2～4 w症状有所好转，用药4 w 后复查电生理均有改善。

2 讨论

SCD是Lichtheim在1887年首先描述的一种与恶性贫血相伴随的脊髓疾病，以后Russell提出，SCD是由维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，其临床表现主要以脊髓后索、侧索症状为主，表现为痉挛性瘫痪、感觉性共济失调及周围神经功能障碍，严重者也可累及大脑白质，视神经、脊髓前角、脑干及小脑〔3〕，引起相应的临床表现。维生素B12是核苷酸合成及髓鞘合成所必需的辅酶，对神经系统起作用的是甲基维生素B12(MeB12)和腺苷维生素B12(AdoB12)。当MeB12缺乏时，同型半胱氨酸转化为腺苷甲硫氨酸的速度减慢，提供的甲基减少，髓鞘的甲基化障碍导致髓鞘形成障碍和髓鞘脱失、轴索变性。AdoB12缺乏使甲基丙二酸辅酶A及其前体丙酰基辅酶A积累，丙酰基辅酶A替代合成偶链脂肪酸，并导致单链脂肪酸反常插入细胞脂质中，引起髓鞘纤维损害，造成髓鞘脱失和轴索变性，最终导致神经细胞死亡〔4〕。

正常情况下摄入的维生素B12必须与胃底壁细胞分泌的内因子结合形成稳定的复合物，方可在回肠远端吸收。维生素B12吸收入血液后经过血液中转钴胺蛋白转运至细胞内，参与核苷酸的合成。当摄入不足或曾有胃大部切除术史、萎缩性胃炎、回肠切除或腹泻等胃肠道症状时，影响维生素B12在肠道吸收导致维生素B12绝对缺乏。当血液中转钴胺蛋白缺乏时不能将维生素B12转运到细胞内;另外，当体内出现异常转钴胺蛋白时，因其与维生素B12亲和力强(结合力比转钴胺蛋白强30倍)，会妨碍维生素B12在血液的正常转运和细胞中的利用，造成维生素B12相对缺乏。一直以来，血清维生素B12水平降低是诊断SCD的重要依据，但是其水平正常或升高，并不能排除SCD〔5〕;而且，维生素B12水平与神经系统病变严重程度无直线相关性。本组7例患者中，血清维生素B12浓度降低者2例，增高者3例，正常者2例(其中4例在抽血前已应用维生素B12);而且其中2例卧床者，维生素B12水平在正常范围，说明维生素B12水平不能作为诊断或排除SCD的唯一标准，维生素B12水平正常不能排除SCD，因为血清维生素B12水平不能反映细胞中维生素B12储备。另外，该组病例中，血清叶酸水平降低者3例，其中1例同时合并维生素B12缺乏。叶酸(FA)即嘌呤合氨酸，为一种水溶性维生素，机体所吸收的FA需要转变成活性形式的四氢叶酸(THFA)，THFA是体内一碳单位转移酶的辅酶，其作用是把一碳单位从一个化合物传递到另一个化合物上，在人体参与多种物质的合成(嘌呤、胸腺嘧啶核苷酸)和多种氨基酸的相互转变，参与体内多种生化反应代谢，促进核酸与蛋白质合成作用，与髓鞘的生成和修复有关。因此，当叶酸缺乏时也可出现SCD的表现。所以，在临床中对于SCD患者要同时检测维生素B12及叶酸水平。另外，维生素B12促进FA的周转利用以于胸腺嘧啶脱氧核苷酸和DNA的合成，所以，维生素B12缺乏时影响FA的代谢。

本组7例患者均有脊髓后索损害，而侧索改变在部分患者出现，因同时合并侧索、后索及周围神经损害，所以腱反射可能表现为亢进、增强及减弱。另外，SCD可以出现感觉平面，有研究报道〔6〕，如果患者同时出现感觉平面、Romberg征和Babinskin征，其预后差。本组1例患者病情较严重，已卧床，而且同时有感觉平面、Romberg征、病理征及尿便障碍，但肌注维生素B121个月后患者已可独立行走、病理征消失、尿便恢复正常，说明积极治疗后，严重的病例也可明显改善。神经电生理检查对于SCD非常敏感，异常率为100%，而且深感觉障碍下肢重于上肢，即薄束受损重于楔束，与文献报道相符。另外，在神经系统查体未查到深感觉障碍时，电生理已经发生改变，说明神经电生理检查是诊断SCD的敏感指标，能早期客观地反映SCD病变部位及程度。本组患者均行头部、颈髓、胸髓MRI检查，但结果显示MRI对SCD敏感性差，不能作为早期诊断指标，但表现有特异性。

总之，SCD主要表现为脊髓后索病变，维生素B12缺乏及叶酸缺乏均可引起，维生素B12水平降低可以作为诊断SCD的最直接依据，但不是绝对指标，其水平正常或升高并不能排除SCD。神经电生理检查是SCD的一项敏感指标，尤其是深感觉诱发电位检查能较早发现深感觉异常，可给亚临床病变提供客观依据，并且对于病变部位的判断、损害程度的确定以及治疗前后效果的对比很有价值。MRI是目前唯一可以显示SCD脊髓病灶的影像学检查，其特异性高但敏感性差，但在鉴别诊断上有一定的意义，必不可少。

1 吴 江，饶明俐.神经病学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2011:142-3.

2 Hemmer B，Glocker FX，Schumacher M，et al.Subacute combined degeneration:clinical，electrophysiological and magnetic resonance imaging findings〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998;65:822-7.

3 Karantanas AH，Markonis A，Bisbinannis G.Subacute combined degeneration of the spinal cord with involvement of the anterior columns:a new MRI finding〔J〕.Neuroradiology，2000;42(2):115-7.

4 Silva MT，Cavalcanti JL，Moreira DM.Neuroradiological features of the brain in subacute combined spinal cord degeneration:case report〔J〕.Arq Neuropsiquiatr，2000，58:752-5.

5 Reynolds EH，Bottiglieri T，Laundy M，et al.Subacute combined degeneration with high serum vitamin B12 level and abnormal vitamin B12 binding protein new cause of an old syndrome〔J〕.J Arch Neurol，1993;50:739-42.

6 Vasconcelos OM，Poehm EH，Mc Carter RJ，et al.Potential outcome factorsin subacute combined degeneration:review of observational studies〔J〕.J Gen Intern Med，2006;21(10):1066-7.