永久中心静脉置管在老年血液透析患者中的应用

王爱兵 (青海省人民医院肾内科，青海 西宁 810001)

老年人由于各脏器功能减退，血液透析透析中发生的并发症较多，特别是心血管并发症等治疗相对困难，且易反复〔1，2〕。顺利进行血液透析的首要条件是建立良好的血管通路。永久性中心静脉留置导管已逐步成为外周血管耗竭维持血液透析患者血管通路的一种方法，在老龄患者中具有良好应用前景。本研究观察不同永久中心静脉置管方式在老年血液透析患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 临床拟行永久中心静脉置管的血液透析患者80例，排除超声心动图(ECG)异常、放置心脏起搏器及凝血功能障碍。分为两组，A组40例行颈内静脉穿刺置管，B组40例行锁骨下中心静脉置管。两组基线资料无显著差异，见表1。

表1 两组患者基线资料比较(n=40，s)

表1 两组患者基线资料比较(n=40，s)

组别 年龄(岁)女/男 身高(cm)体重(kg)A组65.94±2.71 17/11 165.2±6.80 66.6±11.78 B组 66.06±1.25 18/9 162.4±7.15 61.87±8.48 t值1.02 0.58 0.28 0.58

1.2 中心静脉插管及导管操作方法〔3〕①建立外周静脉通路及监测ECG、中心静脉压(CVP)、动脉血氧饱和度(SPO2)。②颈内静脉置管方法使用右侧中路进针法：在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区顶点，解剖下颈内静脉正好位于此三角中心，且该点距锁骨上缘约3～5 cm，所以进针时针干与皮肤呈30°，保证与中线平行直接指向足端。③锁骨下静脉置管方法使用右侧锁骨下入路：病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，且略向上提肩，使锁骨与第一肋骨间隙张开以便进针。右肩部可略微垫高(也可不垫)，头低位(约15°～30°)。从锁骨中内1/3段交界处，锁骨下缘约1～1.5 cm处(相当于第二肋骨上缘)进针，使针尖指向胸骨上窝，保持针体与胸壁皮肤夹角＜10°进针即可。④上述穿刺到静脉可以回抽为静脉血后，开始放置导丝5～6 cm深度，继而移去穿刺针。⑤据双腔留置导管在体表的投影确定皮下隧道位置和导管皮肤出口处，用隧道针将导管引入穿刺部位，将扩张导管顺导丝插入颈内静脉，抽出扩张导管内芯，沿外套管将双腔留置导管导入颈内静脉同时将外套管撕脱除去。皮下隧道长约10～15 cm，涤纶套距导管皮肤出口处约2 cm，导管尖端体表定位于第2～3肋水平。回抽血流良好，导管用肝素盐水封管，缝合皮肤，无菌敷料包扎。一般于置管后第2日再行血液透析治疗。⑥预计深度采用Peres公式计算颈内静脉置管深度(cm);锁骨下静脉置管深度。⑦ 记录年龄、性别、体重、身高、导管深度、置管时间及观测血液透析指标及置管过程中发生的不良反应或并发症。

1.3 材料 所用永久性导管为购自美国tyco公司的硅橡胶材料涤纶套的带侧孔单针双腔导管，全长36 cm，管尖到涤纶套19 cm，管腔内径2 mm，动静脉管腔容积分别为1.3、1.4 ml。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件包进行计量资料均数的t检验和多组间均数的方差分析。

2 结果

2.1 两组实际置入深度和Peres预计深度比较 两组实际置入深度与预计深度比较均有显著差异(P＜0.01)。见表2。

2.2 两组置管成功率及置管所用时间比较 两组置管成功率和平均操作时间差异不显著(P＞0.05)。见表3。

2.3 两组置管后30 min内CVP变化 置管后30 min内不同时间点测得CVP值均在正常范围之内，两组间不同时点无显著差异(P＞0.05)。见表4。

表2 两组实际置入深度和Peres预计深度比较(n=40， s，cm)

表2 两组实际置入深度和Peres预计深度比较(n=40， s，cm)

组别 实际置入深度 Peres预计深度 t值 P值A组13.57±1.11 16.52±0.68 9.34 ＜0.01 B组12.74±1.31 14.27±0.72 10.26 ＜0.01

表3 两组置管成功率及置管所用时间比较(n=40)

表4 两组置管后30 min内CVP变化(n=40， s，mmH2O)

表4 两组置管后30 min内CVP变化(n=40， s，mmH2O)

组别5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min

2.4 两组置管透析半年后肾功能指标比较 透析半年后两组BUN、Cr值较透析前均改善明显(P＜0.05)，但组间差异不显著(P＞0.05)。见表5。

表5 两组置管半年后肾功能指标的比较(n=40，s)

表5 两组置管半年后肾功能指标的比较(n=40，s)

与置管前对比：1)P＜0.05

组别 BUN(mmol/L)置管前 6个月后 个月后A组 28.87±3.46 9.34±2.311)1114.17±142.8 468.28±75.241)Cr(μmol/L)置管前 6 B组 28.92±3.26 8.92±2.171)1187.24±139.3 452.18±67.231)

3 讨论

老年血液透析患者血管病变多，尤其是冠状动脉粥样硬化和外周动脉病，临床常合并糖尿病、高血压、冠心病及高脂血症等全身病变。引起动脉管壁增厚、血管弹性差、管腔狭窄及脆性增加〔4〕。所以对于那些预期寿命短、内瘘成功率较低、内瘘后条件不成熟及部分通畅性差的老年血液透析患者，血液透析治疗中选择永久中心静脉导管是非常必要的。且在置管成功后要妥善固定及护理，以防脱出、折断、感染和局部血栓形成。同时为防止血栓形成，在每次透析后可使用高浓度枸橼酸盐或肝素封管防止血栓。部分学者〔5〕建议选用颈静脉置管，因为股静脉并发症多，而有学者〔6〕建议行B超引导及心电监测下置管，这些考虑都有利于血液透析老年患者。本研究表明，只要临床上严格按照步骤规范操作，且根据不同通路使用时间、各种并发症发生概率、患者意愿及医生熟练程度和倾向性合理选择血管通路，便可降低风险，提高成功率。

1 安 珍，石瑞兰，范雪红.循证护理预防血液透析过程中低血压的效果观察〔J〕.现代中西医结合杂志，2011;20(35)：4573－4.

2 胡莉莉，陈 芳.血液透析患者动静脉内瘘并发症分析及护理〔J〕.中国民族民间医药杂志，2011;20(22)：122.

3 丁春玲.长期血液透析患者动静脉内瘘的护理分析〔J〕.中国医药科学，2011;1(21)：143，177.

4 周 华，陈 花，孙永康，等.血液透析通路849例建立体会〔J〕.山西医药杂志：下半月，2011;40(11)：1131 －2.

5 李 敏，曹红梅.血液透析患者颈内静脉置管的护理干预措施〔J〕.护理实践与研究，2011;8(19)：104－5.

6 徐子惠.血液透析长期留置导管的护理探讨〔J〕.医学信息：上旬刊，2011;24(21)：124.