额叶脑挫裂伤的诊治体会

杨国强

山西焦煤集团西山总医院，山西 太原 030053

脑挫裂伤是临床上常见的颅脑损伤，其损伤机制复杂，其中以枕部着力对冲性额叶脑挫裂伤较为常见［1]。因早期的脑内血肿不大，临床症状较轻，常表现为精神症状或者较轻的意识障碍，较易在临床工作中被忽视。但这种病情在治疗中变化大，进展迅速，常发展为脑疝，来不及手术而危及生命，我们应加以重视。我院自2010年10月至2011年10月共收治该类病人34例，现将临床资料总结后，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共34例，其中男性28例，女性6例，年龄5岁～82岁，平均年龄48.7岁。

1.2 损伤原因 车祸伤13例，坠落伤9例，击伤 (砸伤)6例，摔伤6例。

1.3 临床表现 主要表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、意识障碍及精神症状。其中伤后原发性昏迷7例，伤后继发性昏迷3例，肢体偏瘫者4例，神志呈谵妄状态者6例。入院时根据GCS评分，3～5分3例，6～8分6例，9～12分11例，13～15分14例。

1.4 辅助检查 所有患者入院时均行头颅CT检查，确诊为额叶脑挫裂伤者33例，经MRI明确为脑挫裂伤者1例，其中伴有蛛网膜下腔出血者18例，伴有硬膜下血肿9例，伴有硬膜外血肿6例，伴有枕骨骨折者11例。伤后6～8小时内复查头颅CT，迟发性颅内出血3例，颅内血肿扩大6例，脑挫裂伤水肿区明显增大者2例。

1.5 治疗方法 本组资料中入院后3小时内5例患者意识障碍重，CT示两侧脑室前角受压明显，行急诊手术治疗，3～24小时内手术者12例，24小时后手术者4例，其余为保守治疗。手术采用常规冠状开颅，单侧或者双侧去骨瓣减压，清除血肿及坏死组织等。术后及未手术患者的治疗采取吸氧，保持呼吸道通畅，冬眠低温、止血、抗炎、脱水降颅压，使用脑保护剂，保护胃粘膜等对症治疗。治疗中严密观察患者瞳孔，脉搏等生命体征变化并及时动态复查头颅CT。

2 结果

本组患者经半年随访，按照格拉斯哥预后评分分级标准 (GOS)，恢复良好21例，中残5例，重残3例，植物状态3例，死亡2例。

3 讨论

额叶脑挫裂伤是颅脑损伤中常见的一种损伤，多是对冲伤，额叶所处的位置特殊，前颅窝底凸凹不平，鸡冠、前床突、鞍背嗅沟等骨性隆起十分锐利，外伤时由于脑组织的移位与其撞击而容易受伤;前颅窝、中颅窝、后颅窝、枕骨大孔在解剖上呈梯次排列，而额叶位于前颅窝，其挫裂伤、脑水肿形成的压力极易沿斜坡下压致枕骨大孔疝;额叶的后下部毗邻下丘脑及脑干，内侧受大脑镰、后外侧受颅骨内侧壁的束缚，压力较易通过小脑幕切迹纵向传导至下丘脑及脑干，此纵向力可直接导致小脑扁桃体及延髓疝入枕骨大孔，导致呼吸骤停［2]，所以临床上易形成病情发展似缓而急［3]，并且预后差的特点。

笔者认为，额叶脑挫裂伤一经确诊，就应对该病情恶化的可能提高警惕，临床上以“临床重型”看待［4]，采取积极的治疗方案，并做好与患者家属的沟通，交代额叶脑挫裂伤的突然性和危险性，避免贻误手术时机及造成患者家属的不理解。额叶脑挫裂伤目前尚无统一手术指征，不可完全根据患者脑血肿的大小和中线偏移程度来决定。患者入院后密切观察意识、瞳孔、脉搏等生命体征，并且动态CT复查，如有意识障碍逐渐加重，血压升高，瞳孔变化，呼吸脉搏加快，肌张力升高等变化，应考虑到脑疝形成的可能，结合动态复查头颅CT，确定手术时机。手术开颅应尽量靠近颅底及额极，充分清除血肿和坏死脑组织，避免对大脑正常脑组织的再损伤。部分患者清除坏死脑组织和血肿后，止血彻底，脑压降低明显，还可进行骨瓣还纳。术后脱水药物常用甘露醇125ml静点，每6或8小时一次，脱水药物停用时应逐渐减量至停药，不可过快停药。其次，采用中西药结合进行脑保护和促醒治疗，以及脑脊液置换和高压氧等治疗，均有良好的效果。

总之，额叶脑挫裂伤作为脑部功能区的“哑区”，临床症状轻微，但是病情变化大，预后差，我们应在治疗上高度警惕，严密观察生命体征，动态复查CT，详细了解脑水肿的情况，放宽手术指证，做好术前准备，一旦病情恶化，果断手术，以免给患者治疗造成不可估量的后果。

［1]汪文国，陈斌，聂劲林，等.对称性脑挫裂伤的诊断及治疗 (附68例分析)［J].中国临床神经外科杂志，2004，9(5):219-220.

［2]王忠诚.王忠诚神经外科学［M].湖北科学技术出版社，1998:5-6.

［3]袁从华，惠小波.额叶脑挫裂伤手术治疗48例分析［J].创伤外科杂志，2004，6(2):131.

［4]杨志明，李金恒，尹港峰，等.额叶内侧面损伤救治体会［J].中华神经外科杂志，2005，21(6):337.