枕骨髁骨折：历史回顾及诊治现状

金怀剑，刘 鹏，赵建华

·综 述·

枕骨髁骨折：历史回顾及诊治现状

金怀剑，刘 鹏，赵建华

近年来，由于CT检查在颅颈交界区创伤中的广泛应用，枕骨髁骨折的检出率呈增加趋势，故不应将其视为一种罕见损伤，临床工作中应高度重视其发生率。本文就枕骨髁骨折的流行病学、临床表现、影像学检查、分型及诊治情况进行综述。

枕骨髁骨折； 上颈椎； 流行病学； 影像学

1 流行病学

既往观点认为，枕骨髁骨折是一种少见的颅颈交界区损伤。1817年Bell[1]首次报道枕骨髁骨折，直到1900年Kissinger[2]在尸检中再次发现该损伤。Anderson与Montesano[3]回顾1817年～1986年的文献，共发现20例枕骨髁骨折病例报道。1997年Tuli等[4]回顾1817年～1994年文献，发现共计96例枕骨髁骨折病例报道，其中38例来源于尸检报告(在一组600例死于交通事故的遇难者尸检报告中，发现25例为枕骨髁骨折，16例为双侧骨折)。近年来，由于CT设备的普及及CT扫描技术日臻完善，有关枕骨髁骨折的报道逐渐增多。枕骨髁骨折的真实发生率尚未可知，据报道，其在严重颅颈损伤中的检出率在4%～19%[5]。由此可见，应充分重视枕骨髁骨折的高发生率。

2 临床表现及影像学检查

枕骨髁骨折的临床表现缺乏特异性，其诊断仍是难题。颈部疼痛、活动受限是最常见、甚至是唯一的临床表现。枕骨髁骨折患者的合并伤多见，除了损伤本身缺乏特征性，合并损伤的严重程度也差异巨大：从根本不累及神经的单纯骨性结构损伤，到最严重的合并意识丧失的寰枕脱位[6]，均可发生。枕骨髁与延髓、椎动脉和低位颅神经关系密切：延髓、椎动脉、前后脊髓动脉均通过枕骨大孔进入颅内；枕骨髁与舌下神经管、颈静脉裂孔相毗邻。一旦枕骨发生骨折，即有可能累及邻近的脑干、血管，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经，并表现出相对应症状、体征，甚至出现短暂意识丧失。据报道，高达31%的枕骨髁骨折患者合并颅神经损伤，其中38%早期被漏诊[4]。枕骨髁骨折的诊断主要依靠影像学改变，其中CT是主要检查的手段。X线常无阳性发现：颈椎前后位拍摄过程中上颌骨与枕骨重叠，侧位像上枕骨髁与乳突重叠，因此常规颈椎拍摄位置中，很难对枕骨髁骨折做出准确诊断。开口位可显示寰枕、寰枢间的解剖关系，但由于相当比例的头颈交界区损伤患者处于意识模糊状态，很难配合技师拍摄标准的开口位像。颅颈交界区(C0-C1-C2)CT扫描是诊断枕骨髁骨折的金标准[7]。对头部和上颈部高能量损伤的患者，均应高度怀疑枕骨髁骨折并进行CT扫描。对疑有枕骨髁骨折的病患需进行CT扫描，一般采用l～2mm层厚，对C0-C1-C2进行水平位扫描并重建矢状位、冠状位，利用骨窗和软组织窗仔细观察寰枕结构，能明确骨折的类型与程度，为治疗提供影像学依据。MRI作为CT检查的重要补充，能明确颅颈交界区的软组织、韧带损伤。MRI不仅能发现韧带不全或完全撕裂，而且可观察骨折区域骨髓内水肿表现、脑组织、脊髓、神经和血管等结构的损伤[8-9]。多种因素导致枕骨髁骨折容易被漏诊或延误治疗，其中主要因素包括患者的意识状况和X线对该损伤的高漏诊率[10]。枕骨髁骨折的早期发现和诊断对避免神经并发症至关重要[10]。Urculo等[8]认为，枕骨髁骨折的早期诊断和恰当的早期临床处置也能够避免诸如颅神经麻痹及脊髓压迫损伤。

3 骨折分型及稳定性评估

目前临床应用最广泛的枕骨髁骨折分类系统，是1988年Anderson和Montesano[3]提出。根据骨折形态学、影像学表现、相关解剖和损伤机制将枕骨髁骨折分为三种类型(图1a～c)：Ⅰ型为枕骨髁碰撞骨折，发生机制同Jefferson骨折相似，头颅的轴向直接暴力撞击寰椎所致的压缩性损伤，常表现为粉碎性骨折；II型为枕骨髁线性骨折，头顶部直接暴力所致的一种颅底骨折，骨折线可延伸至枕骨斜坡，可累及一侧或双侧枕骨髁；Ⅰ型、Ⅱ型骨折，未破坏覆膜和翼状韧带完整性，因此是稳定型骨折。Ⅲ型为枕骨髁撕脱骨折，是颈椎侧弯和旋转时暴力撞击所致，前方和侧方的骨折块向齿状突移位，枕骨髁发生撕脱骨折后，覆膜和翼状韧带完整性被破坏，因此Ⅲ型枕骨髁骨折是潜在的不稳定型骨折。1997年Tuli等[4]根据X线和CT扫描有无移位以及MRI检查评价是否存在韧带损伤，判断头颈交界区损伤的稳定程度，将枕骨髁骨折分为两型：Ⅰ型(无移位型)与Ⅱ型(移位型)。Ⅱ型被分为两个亚型，只有骨折而无韧带损伤为ⅡA型，骨折伴韧带损伤为IIB型，Ⅰ型和ⅡA型是稳定型骨折，而ⅡB型为非稳定性骨折。Tuli据此提出影像学诊断枕寰枢失稳的标准：①枕骨髁-寰椎向一侧轴向旋转角度>8°；②枕骨髁-寰椎之间移位>1mm；③双侧寰椎侧块外缘超出枢椎侧块外缘的距离之和>7mm；④寰枢关节向一侧轴向旋转>45°；⑤寰齿前间距>4mm；⑥寰齿后间距<13mm；⑦横韧带或翼状韧带断裂；①～⑥为X线和CT扫描的诊断标准，⑦为MRI的诊断标准。2002年Hanson等[11]将Anderson-Montessano Ⅲ型骨折细分为两型：稳定型和不稳定型，且联合上述几种分类指导枕骨髁骨折的外科治疗。

图1 Anderson-Montessano枕骨髁骨折分型图：a.枕骨髁碰撞(粉碎性)骨折；b. 枕骨髁线性骨折；c. 枕骨髁撕脱骨折(黑色↓齿状突，红色↓翼状韧带，空心↓骨折线)

4 治疗原则、措施和预后

采取恰当的治疗措施，枕骨髁骨折愈合、恢复寰枕关节的对合关系以及保留其运动功能是治疗的主要目的。具体方法包括非手术治疗和外科手术干预。非手术治疗是稳定型枕骨髁骨折的标准治疗方法，即采取硬质颈围固定1～3个月，不稳定型枕骨髁骨折采用Halo-vest架固定[12]。对枕骨髁骨折进行开放手术治疗鲜有文献报道。1992年Bozboga等[13]采取游离骨块取出联合寰椎后弓切除治疗左侧枕骨髁粉碎性骨折合并脑干及左侧椎动脉受压患者取得了满意疗效，是枕骨髁骨折手术干预的首例文献报道。Maserati等[14]采取枕颈融合对合并有枕寰脱位或神经压迫的枕骨髁骨折进行了治疗。2012年Schnake等[15]认为对合并枕寰分离的枕骨髁骨折进行切开复位并进行短暂固定是非手术治疗的一种替代方案。然而，由于前瞻性研究和文献报道的病例数量有限，枕骨髁骨折手术治疗上仍存在较大争议。对于不稳定型骨折合并颅神经麻痹、脑干压迫者，有学者倾向于手术干预。Young等[16]认为有两种情况需要进行手术干预，即需要减压或重建稳定性。颅神经和脑干压迫是需要进行外科减压的适应证，然而，在毗邻如此众多重要结构的狭小空间中进行手术操作技术难度很大，绝大多数外科医生倾向于非手术治疗。多数枕骨髁骨折经非手术治疗可以获得较好的预后，甚至合并颅神经麻痹的骨折经非手术治疗仍取得满意的临床预后。Cirak等[17]报道了2例单侧枕骨髁骨折合并低位颅神经损伤病例，经过硬质颈围固定3月后低位颅神经功能完全恢复。Maddox等[18]回顾了32例枕骨髁骨折指出对合并韧带损伤或颈部其他损伤的Anderson-MontessanoⅢ型枕骨髁骨折应采取非手术治疗。Kruger等[19]报道，对Anderson-Montesano Ⅲ型、TuliⅡA型骨折病例进行Halo架固定，对TUliⅠ型病例进行硬质颈围固定均取得良好疗效。

5 总结

枕骨髁骨折不应视为一种罕见损伤，其发生率在头颈部损伤中可能高达16%[20]。由于其解剖结构的特殊性，普通X线并不能很好显示其解剖关系并作出准确诊断。高分辨率CT重建图像能清晰地显示枕骨髁骨折及其形态；作为CT检查的重要补充，MRI能进一步显示韧带的完整情况，有助于判断骨折的稳定型，并为选择治疗方案提供依据。稳定型枕骨髁骨折，不论有无低位颅神经损伤均可通过非手术治疗得到治愈；对于不稳定型枕骨髁骨折合并有脑干压迫，手术复位、解除压迫、进行短暂固定是另一种可选择的治疗方式。

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(本文编辑： 郭 卫)

Occipital condyle fractures: historical review and current status of diagnosis and treatment

JINHuai-jian,LIUPeng,ZHAOJian-hua

(Department of Spine Surgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

In recent years,the detection rate of occipital condyle fracture(OCF)has been increasing,due to the widespread use of computed tomography(CT) as a diagnostic tool in patients with craniocervical trauma. It should not be regarded as a rare injury,and its incidence must be weighed carefully in clinical practice. This paper reviews the epidemiology,clinical manifestation,imaging,classification,diagnosis and treatment of occipital condyle fracture.

occipital condyle fracture; upper cervical spine; eqidemiology; imaging

1009-4237(2016)12-0754-03

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科中心脊柱外科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.017

2016-06-24)